לופוס

זאבת אדמנתית

SLE – systemic lupus erythematosus

אתר זה מוקדש לילדים הסובלים מלופוס ולהוריהם. ניסינו לענות פה על מרבית השאלות בהן אנו נתקלים בדרך כלל. אנו מקוים שדפים אלו יבהירו לכם מה היא מחלת לופוס, ובעיקר תעזור לתקן אמונות ודעות לא נכונות הרווחות בציבור בנוגע למחלה זו. השתדלנו לתאר את המטרות והדגשים באבחון, מעקב וטיפול בילדים, כדי לגייס אתכם להתגבר על המחלה.

לא לכל אחד יהיו כל התופעות המתוארות כאן, אלא חלק מזערי. לא כל אחד יגיע למצבים הקשים יותר של המחלה המתוארים כאן.

לכל אחד יש לופוס משלו.

מטרת החוברת היא לעזור לכם ולא לעורר חרדה או בהלה אנא תשאלו אותנו ואל תשאירו את הספקות בלב.

לופוס, או זאבת אדמונית בעברית, Lupus erythematosus ביוונית, היא מחלה סיסטמית, המערבת מספר מערכות  בגוף.

Systemic = מחלה סיסטמית

lupus = זאב

erythematosus= אדמוני

פתח דבר

מחלת הלופוס יכולה להתבטא במגוון גדול ביותר של תופעות וסימנים שונים, והמחלה שונה מאוד מחולה לחולה. חומרת המחלה נעה בין פריחה קלה בעור כביטוי יחיד של המחלה, עד למחלה קשה המסכנת את החולה. גורם המחלה לא ידוע. לופוס היא האב – טיפוס או המחלה הבולטת ביותר מבין המחלות ה-”אוטו-אימוניות”, שבהן המערכת החיסונית תוקפת את הגוף עצמו.

נוגדנים המיוצרים כדי להלחם בפולשים המסכנים את הגוף חלבונים זרים שמקורם מוירוסים, חיידקים, פטריות, פרזיטים, מכוונים דווקא נגד גורמים שונים בגוף.   המאפיין הבולט בלופוס הם הנוגדנים נגד מרכיבי גרעין התא – לב התא, ובעיקר נגד החומר הגנטי, ה-DNA הנוגדן המתחבר לגורם נגדו הוא מכוון יוצר קומפלקס חיסוני “מכלול חיסוני”. מכלולים אלו שוקעים בדופן כלי הדם באברים השונים, קושרים גורמים נוספים של המערכת החיסונית ויוצרים דלקת מקומית. בכליה, שהיא ה”מסנן” של הדם, עלול להיווצר נזק קשה, כאשר המכלולים האלו “נתקעים” ב”מסנן” וגורמים לדלקת קשה. מחלת לופוס היא המודל הקלאסי של מחלה הנגרמת על ידי מכלולים חיסוניים. בחיות מעבדה ידועים מודלים ניסויים של המחלה, בעכברים מזנים מיוחדים, שלהם  מחלה דומה המתפתחת באופן עצמוני. המחלה עלולה לפרוץ בכל גיל: מתינוקות ברחם הנפגעים מהנוגדנים של אמא חולת לופוס, העוברים את השליה ותוקפים את העובר – ועד גיל זקנה.

עד גיל  16 המחלה פחות שכיחה. עם ההתבגרות המינית מופיעה עליה בשכיחות המקרים, קרוב לודאי על רקע הפעילות ההורמונלית המוגברת בגוף.

המחלה תוארה לראשונה ב-1898 אך פריצת הדרך הגדולה בחקר המחלה והבנתה נעשתה 50 שנה מאוחר יותר, ב-1946 על ידי Hargraves שגילה בדיקת דם ייחודית ללופוס: תאי דם לבנים ה”בולעים” שברי גרעינים של תאים מתים. גילוי זה פתח פתח למחקר עשיר ביותר של המחלה, והיווה את הבסיס לקביעה שלופוס היא מחלה “אוטו-אימונית”.

אין נתונים מדויקים על שכיחות המחלה בארץ. המחלה נפוצה יותר בין שחורים, היספנים ואסיאתים בארה”ב, כאשר היא מופיעה בעיקר בגילאים 13-30. המחלה שכיחה יותר בנשים: יחס של 1 גברים 9 נשים.  השכיחות בכלל האוכלוסייה היא בסביבות 6/100,000. בנשים בגיל הפוריות השכיחות היא 1:1000. שכיחות המחלה בקרב אוכלוסיית הילדים היא 2-6:100,000 ובקבוצת  הגילאים 15-25: 25-33:100,000. בסביבות 17-20%  מכלל חולי הלופוס חלו בעשור השני לחייהם.

שכיחות המחלה

1.       הכרה וידיעת המחלה טובה יותר היום מבעבר

2.       אבחון מוקדם יותר

3.       שינוי הגישה לטיפול

4.       שימוש בתרופות יעילות וחזקות יותר

5.       איתור מוקדם של התלקחויות

6.       שיפור בטכניקה של השתלות כליה

השיפור בפרוגנוזה נובע ממספר גורמים:

התפרצות המחלה תלויה בתורשה – יתכן שיש גן (גן- החומר הגנטי, DNA  האחראי על התורשה) של לופוס או גן המוביל להתפתחות המחלה עקב ליקוי במערכת החיסונית, ובהשפעת הסביבה. בילדים יש כנראה משקל גדול יותר לגנטיקה, שכיח יותר למצוא קרוב משפחה נוסף חולה בלופוס או מחלה אוטו-אימונית אחרת. בתאומים זהים כאשר אח אחד חולה בלופוס, קיים 50% סיכוי לאח השני לחלות גם הוא.

מה גורם להופעת המחלה

בדיקת הדם האופיינית והשכיחה ביותר בחולי לופוס היא עליה בנוגדנים  המכונים ANA או ANF:

ANA – Anti Nuclear Antibodies

ANF – Anti Nuclear Factor

שהם נוגדנים כנגד גרעין התא. בבדיקות דם של בני משפחה של ילד החולה בלופוס ANA נמצא חיובי, ברמה נמוכה אמנם,  בכ-30% ממקרים. בבדיקת סיווג רקמות של חולי לופוס (HLA – סיווג רקמות: לכל אדם יש פרופיל חלבונים שונה על קרום התאיים המאפיין אותו – ועובר בתורשה, על פיו ניתן לקבוע הורות. יש מחלות הקשורות בסוגים מסוימים של HLA), נמצאו מספר קבוצות HLA מסוימות, המעידות על  “קרבה” גנטית, המופיעות בשכיחות גדולה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. בביופסיות שנלקחו מאברים שונים: כליה, עור, מעי נראו חלקיקים חשודים כוירוסים. ידועות תרופות שונות  היכולות לגרום למחלה דומה ביותר ללופוס, אשר נעלמת עם הפסקת הטיפול.

  • קרינה מייננת – חשיפה לשמש עלולה לגרום להתלקחות המחלה: לא רק להופעת הפריחה האופיינית בעור.

  • להורמוני המין השפעה חזקה על המחלה, טסטוסטרון: הורמון המין הזכרי מדכא את המחלה ואסטרוגן: הורמון המין הנקבי מעורר  אותה. כך מוסברת השכיחות הגדולה  יותר בנשים, בגיל ההתבגרות, וסביב ההריון-לידה.

  • לחץ פיסי ונפשי ידועים כגורמים העלולים לגרום להתפרצות המחלה.

בעשור השנים האחרון חלה התקדמות עצומה באבחון וטיפול בחולי לופוס עם שיפור ניכר באיכות ותוחלת החיים. עם או בלי טיפול. הנסיגות יכולות להיות ממושכות לחודשים ואף שנים. מתוארים מקרים בילדים שהמחלה נעלמה אף לעשרים שנה, ולא התלקחה שוב. אלה הם מקרים בודדים, ורוב החולים חוזרים עם התלקחות לאחר תקופות משתנות של “שקט. בתקופות אלו המחלה אינה נותנת כל ביטוי, ואין צורך בכל טיפול שהוא .על פי רוב החולים מופיעים עם מספר סימנים המעידים על מעורבות מספר מערכות של הגוף במחלה. בכל חולה ביטוי המחלה שונה, ו”אוסף” הסימנים של המחלה הוא ייחודי לו, ושונה מחולים אחרים. בכל התלקחות, לאורך השנים, מופיעים פחות או יותר אותם הסימנים. אם ערים לסימנים הללו, ניתן להבחין מוקדם מתי מופיעה התלקחות המחלה. בדרך כלל, לאחר שנתיים מתחילת המחלה, לא נפגעות מערכות נוספות בגוף: פרט למערכת העצבים המרכזית.

המחלה מתאפיינת בהתלקחויות ונסיגות.

קליניקה: אוסף התלונות והסימנים  בהם מתבטאת המחלה

לופוס היא מחלה רב גונית ביותר. לופוס יכולה לחקות הרבה מחלות אחרות. היא נעה בין מחלה סוערת ביותר עם התפרצות חריפה המצריכה אשפוז וטיפול אינטנסיבי, למחלה המתפתחת לאיטה עם סימנים לא ספציפיים כמו עייפות, חולשה, הרגשה כללית לא טובה וירידה במצב הרוח, העלולים להמשך חודשים ארוכים עד שנעשית אבחנה. השכיח הוא למצוא “איחור” באבחנה של מספר  חודשים: 3-12 חודשים מרגע הופעת התלונות הראשונות ועד לאבחנה. מתוארים מקרים לא מעטים שאבחנה נעשתה גם לאחר 2-3 שנים: גם במרכזים רפואיים מהשורה הראשונה. האיגוד הראומטולוגי האמריקאי קבע קריטריונים למחלה, כדי לקבוע אחידות בכל העולם באבחון לופוס.

איך מאבחנים לופוס

  1. פריחה אדמדמה על הלחיים וגשר האף המזכירה צורת פרפר: בניגוד לפריחה אלרגית או אחרת, לא מופיעה בקפל בשיפולי האף.

  2. פרפרון – הפריחה האופיינית בצורת פרפר על הפנים.

  3. כתמים אדומים בולטים עם קשקשת המשאירים צלקות “דיסקואיד לופוס.”

  4. פריחה המופיעה לאחר חשיפה לשמש.

  5. ווסקוליטיס של העור, דלקת כלי דם בעור.

  6. פצעים בפה או באף: לא כואבים בד”כ.

  7. דלקת מפרקים – מאוד כואבת, מופיעה במפרקים הקטנים של אצבעות הידיים, ובמפרקים הגדולים – ברכיים, קרסוליים, מרפקים וכתפיים. דלקת המפרקים יכולה להופיע ולהעלם במהירות תוך יום, בניגוד לדלקת מפרקים של גיל הילדות: נשארת כל יום לאורך מספר שבועות. המאפיין את דלקת המפרקים בלופוס הוא שלמעט צורה מיוחדת ונדירה, אינה משאירה כל נזק למפרק, ולא גורמת לנכות או עיוות של  המפרקים.

  8. דלקת המעי, דלקת של קרומי הלב, דלקת של קרומי הריאה, או הריאה עצמה. כאבים עזים בבית החזה או הבטן הנגרמים ע”י דלקת של הקרומים העוטפים אותם.

  9. כליות – דלקת הכליות היא אולי הממצא הבולט והידוע ביותר בחולי לופוס. אין מרגישים אותה, והדרך היחידה לאתרה היא בבדיקות השתן יכול להיות בצבע חום – אדמדם, או אם ריכוז החלבון המופרש גבוה – להיות  קצפי באסלה.

  10. מערכת העצבים המרכזית: מוח ועצבי הגוף – מחלת הלופוס יכולה לגרום לשינויים בהתנהגות, פסיכוזות, דיכאון, דמנסיה, פרכוסים ושורה ארוכה מאוד של שינויים אחרים.

  11. מערכת הדם – אנמיה, ירידה במספר הלויקוציטים 4000>, לימפוציטים: 1500 וטסיות הדם: 100,000.

  12. בדיקות דם מיוחדות – צורות שונות של נוגדנים “אוטו-אימוניים”המכוונים נגד הגוף- כדוגמה; LE cells  anti DNA Antibodies VDRL  ANA / ANF

  13. ANA חיובי הוא קריטריון בפני עצמו (גרעיני התא “מוארים” על ידי ANA בבדיקה מיוחדת במעבדה).

יש לדעת ולהבין שקריטריונים אלו נוצרו כדי להביא לאחידות באבחנות בדיווחים של רופאים על לופוס, כאשר מדובר במחקר ופרסומים רפואיים לגבי המחלה אבחון, שימוש ויעילות של תרופות וכו’. הם לא נועדו לקבוע אבחנה לפיכך כאשר לחולה 4 מתוך 11 הסימנים הללו, הוא מסווג לצורך המחקרי כחולה לופוס. הניבוי שיש לו אכן לופוס בשלב זה הוא 15% בלבד. כאשר יש 6 סימנים ויותר – הניבוי קופץ ל-96%. מאידך, כאשר לחולה עדיין רק סימנים – אין בכך לשלול אבחנה של לופוס: יש להמתין להופעת סימנים נוספים. אנו מכירים מקרים בהם לא היו “קריטריונים” במשך מספר שנים ורק אז הופיעה המחלה בכל עוצמתה. קריטריונים אלו כאמור אינם כוללים את כל התופעות, תלונות וסימני המחלה. קשה להביא כאן את כל הצורות בהן יכולה להתבטא המחלה, אך ננסה לתאר את התופעות היותר שכיחות.

במהלך הביקורים במרפאה תתקלו בהרבה שמות ומושגים חדשים. כדי לאפשר לכם להיות שותפים ולהתמצא מעט במונחים הזרים לכם, הנה מילון קצר לרשותכם:

שקיעת דם

בדיקה המודדת את מהירות שקיעת כדוריות הדם האדומות בצינור עומד, מדד לא ספציפי לדלקת בחולי לופוס מגיע גם עד 120 מ”מ בשעה ראשונה. מציין פעילות של המחלה.

קומבס Coomb’s

מבחן הבודק נוגדנים נגד כדוריות דם אדומות.

ANA/ANF

אנטי­נוקלאר פקטור נוגדנים נגד גרעין התא מאפיין של לופוס. בד”כ לא נעלם גם כשהמחלה לא פעילה. התשובות מתקבלות ב +/++/+++ או בכייל 1:80 עד 1:1200.

אנטי DNA

נוגדנים נגד חומצות גרעין = אבחנתי ללופוס. במעבדתנו – חיובי כאשר > 14%.

קומפֶלמנט

 C3 < 75 : C4 < 14 הן בדיקות לא תקינות.

שרשרת של מרכיבים במערכת החיסונית, שאחד מפעיל את השני כטור דומינו מתחיל במכלול החיסוני ונגמר בהרס תאים ויצירת דלקת. אנו בודקים בד”כ: C3 ו-C4 שהם שני מרכיבים חשובים: ירידה מציינת פעילות של המחלה ושקיעה של מכלולים כלי הדם.

אימונוגלובולינים

בדיקת רמת נוגדנים כללית בגוף עולים מאוד בלופוס: סוגים  עיקריים    IgG,  IgA,  IgM.

אלבומין

חלבון חשוב בדם יורד במצב של דלקת כללית או כשבורח לשתן  בצורה ה­-5.

פרוטאינוריה

איבוד חלבון בשתן כתוצאה מדלקת >100 מ”ג ביממה.

איסוף שתן

נועד לקבוע ריכוז חלבון בשתן יש לאסוף שתן, 24 שעות לאסוף את השתן הראשון בבוקר האיסוף, בהמשך יש לאסוף כל שתן במשך היום והלילה – כולל השתן הראשון שלמחרת.

גלילים

כאשר יש פגיעה בכליה מופיעים גלילים צורות מארוכות, הנראות  במיקרוסקופ, המורכבות מחלבון ושברי תאים.

המֻטָריֻה

כדוריות דם אדומות בשתן – עדות למחלת כליה.

LE cells

צורות מיוחדות של תאי דם לבנים המופיעות בבדיקה מיוחדת בחולי לופוס.

אנטי Sm, אנטי RNP, אנטי Ro/La

נוגדנים נגד מרכיבי הגרעין המאפיינים לופוס.

לופוס אנטי קואגולנט

נוגדנים נגד גורמי קרישה,גורמים לאוטמים על ידי קרישת הדם פעולתם נגד תאי האנדותל המצפים כלי הדם.

VDRL

בדיקת דם ישנה לאבחון עגבת. חיובית בלופוס עקב נוגדנים נגד קרומי התא: ללא מחלת עגבת.

אנטי-קרדיוליפין

נוגדנים נגד קרומי התא העלולים לגרום לתופעות של פצעים בעור, ירידה בטסיות הדם, הפלות חוזרות בנשים, אוטמים באברים שונים בגוף ועוד.

מחלת הכליה   

מחלת הכליה היא השכיחה ואולי הבעייתית ביותר במחלה. היא מופיעה בכ-65% מהילדים. בניגוד לפרסומים שונים, שכיחותה וחומרתה בילדים זהה לזו שבמבוגרים.   המחלה לא תמיד מופיעה בעת האבחנה של המחלה, וכוון שאינה נותנת בדרך כלל סימנים קליניים: שתן אדמדם- חום, ריבוי קצף, עליה בלחץ דם, יש לעקוב באופן רוטיני בבדיקות שתן חוזרות. איתור וטיפול מוקדם הם בסיס ההצלחה בטיפול. הנזק לכליה מהדלקת המתפתחת בה עלול להיות קשה ובלתי הפיך, ובמקרים מסוימים להוביל למחלת כליה כרונית, לדיאליזה והשתלת כליה.

הטיפול במחלת הכליה תלוי ב”סוג” הדלקת המופיעה בכליה. קיימות 5 צורות עיקריות בהן מופיעה הדלקת בכליות, והן מהותיות ביותר בנוגע לפרוגנוזה (גורל המחלה והילד) וטיפול. “סוג הדלקת” נקבע בביופסיה כליתית, ואין כל דרך אחרת לאבחנה. אין אחידות בעולם לגבי הטיפול בלופוס בכלל ובמחלת הכליה בפרט, ובמרכזים רפואיים שונים ניתן למצוא גישות ודעות שונות. אולם הדומה רב על השונה והעקרונות  המנחים דומים מאוד. המלצתנו היא לבצע ביופסית כליה ברגע שיש ממצאים, בדם או השתן, המעידים על עירוב הכליות בחולה לופוס.

טבלה מסכמת לופוסClass I

סטרואידים במינון לא גבוה – מגיב מהר לטיפול.

שינויים בתאי מזנגיום בכליה: תאים בעלי תפקיד חיסוני בגלומרולוס (יחידת לסינון הדם: לתוכה נכנס הדם וממנה יוצא השתן).

Class II Mesangeal nephritis

סטרואידים במינון לא גבוה.

שינויים ניכרים יותר המופיעים עד 50% מהגלומרולים שקיעה של מכלולים חיסוניים ומשלים בתאי מזנגיום.

Class III

(Focal segmental GN)

מחייב טיפול אגרסיבי בסטרואידים אימורן-ציטוקסן.

הצורה הקשה עם מעורבות מרבית הגלומרולים בכליה עם עדות  להרס  וצלקות ברקמת הכליה.

Class IV

Diffuse proliferative Glomerulo-

Nephritis

יש לנסות טיפול ובמידה ולא מגיב להפסיק = המחלה יכולה להישאר ללא שינוי לשנים רבות.

התעבות הקרום המבדיל בין הדם למערכת השתן בגלומרולוס. מתאפיין בהפרשה רבה  של חלבון בשתן. לא מתקדמת בד”כ.

Class V Membranous GN

הטיפול לפני הצורה העיקרית.

דלקת בחלק בכליה התומך במערכת צינוריות השתן הזעירות ומתאספות לצינור השתן העיקרי צורה המלווה את הצורות שלמעלה.

Interstitial

GN

ביופסיה כליתית נעשית תחת שיקוף באולטרא-סאונד העוזר במיקום המדויק של הכליה. מחט דקה מוחדרת במותן, ודרכה נעשית “שאיבה” של פרורים של רקמת כליה. הביופסיה מעט כואבת, אך אין צורך בהרדמה. אנו מאשפזים במחלקה כדי לעקוב אחרי סיבוכים: נדירים, כמו שינויים בלחץ דם ודימום בשתן. כאשר מגיעים למחלת כליות כרונית המצריכה דיאליזה, מחלת הלופוס בדרך כלל נרגעת מעצמה ולא מצריכה כל טיפול נוסף. השתלת כליות בדרך כלל  מצליחה, וגם אז המחלה לא  מתלקחת מחדש.

דיסקואיד

היא פריחה נדירה בילדים פפולות: כתמים מורמים על העור אדומים המכוסים בשכבה לבנה של עור מתקלף, הגדלים ומתאחדים ליצור משטח רצוף של אודם. בריפוי, הנגעים עוברים הצטלקות ומשאירים סימן על העור. בכ­-20% מהמקרים מופיעים פצעים – כיבים ברירית הפה והאף, הם נשארים זמן ממושך ואינם כואבים. שכיח יותר למצוא אותם על החיך – בתקרת הפה. כיבים אלה נעלמים במהירות תחת טיפול בסטרואידים.

פריחות מופיעות בצורות שונות במחלת לופוס. הצורה הקלאסית היא ה”פרפר”, המופיעה על הלחיים וגשר האף. לעיתים היא עדינה מאוד ולא שמים לב כלל לקיומה. איננה מלווה בקשקשת ומודגשת בחום, או לאחר חשיפה לשמש.

נשירת שיער

שיער על הכרית בבוקר הוא העדות לנשירה. הנשירה נפסקת עם הרגיעה.

בביופסית עור ניתן לראות בשיטות מיוחדות שקיעה של מכלולים חיסוניים: צמד נוגדן-חלבון על הקרום המבדיל את העור מן הרקמה התת עורית עדות לפעילות המערכת החיסונית בלופוס, התוקפת את העור. בחשיפה לשמש, הקרניים  האולטרא-סגוליות (UV) ממיתות תאי עור. חומרים מן התא המת נשפכים החוצה מקרום התא ונחשפים לנוגדנים המיוחדים בלופוס, ויוצרים מכלולים חיסוניים כפי שתואר קודם. אלה שוקעים בעור ומעוררים דלקת מקומית פריחה וסקוליטיס וכיבים. המכלולים נודדים הלאה, מגיעים לדם וכך מסוגלים לגרום להתקף כללי של המחלה.

מערכת העיכול

כאבי בטן מופיעים בכ-40% מילדים עם לופוס. במקרים בודדים עלול להגיע עד כדי בטן “כרורגית”: בטן קשה ומאוד כואבת. פה מופיעה דלקת של הקרום המצפה את המעי. במקרים הקשים יותר הסיבה היא דלקת של כלי הדם בדופן המעי עם חשש ליצירת כיבים בדופן ואף להינקבות חור במעי. בדרך כלל אין שלשול או הקאות, ולעיתים יש דלקת של הכבד או הלבלב. הכבד נמצא מוגדל בילדים ב-50% מהמקרים, אך מחלת כבד ממש, נדירה. לעיתים אנו מוצאים עדות לדלקת של הכבד בבדיקות מעבדה, אך על פי רוב זו עדות לרגישות יתר של  הכבד לתרופות שאנו מטפלים בהן.

לעיתים נדירות מופיעה דלקת של קרום המעי: פריטוניטיס חיידקית, כתוצאה מטיפול ממושך בסטרואידים ותרופות המדכאות את המערכת החיסונית חום גבוה פתאומי עם כאבי בטן עזים צריכים לעורר חשד כזה. הטיפול אז מצריך  אשפוז ומתן אנטיביוטיקה לתוך הוריד.

ריאות

במחלת הלופוס עלולה להופיע מחלת ריאות: 50-75 בצורות ואופנים שונים ומגוונים. הדלקת יכולה להופיע בקרום הריאה ואז לגרום לכאב עז המתגבר בנשימה עמוקה.   צורות אחרות יתבטאו בקוצר נשימה בצקת ריאות – דלקת ברקמת הריאה, תסחיפים לריאה, דימומים וכו’. במרבית המקרים: 80% עירוב ריאתי לא ייתן סימנים קליניים וניתן יהיה להוכיחו רק באמצעות צילומים או בדיקת תפקודי ריאות.

דלקת שרירים

דלקת שרירים עלולה להופיע כחלק ממחלת הלופוס. ברוב המקרים התלונה היא של כאבי שרירים בלבד-50% עייפות חולשה והרגשה כללית רעה מופיעה  ב-20% ורגישות מעל השרירים בכ-10%. התלונה היא בעיקר בשרירי הזרועות והירכיים. אנא שימו לב מקבוצה זו חל איסור להשתמש בתרופה הנקראת איבופרופן: ובשמות אחרים מוכרת כמוטרין, ארטופן, אדקס וכו’ בחולים עם לופוס שימוש בתרופה בחולי לופוס גרם לדלקת קרום המוח.

חולשת שרירים עלולה להופיע כסיבוך נדיר של שימוש ממושך במינון גבוה של  סטרואידים, תופעה העלולה להטעות, ויש אז לרדת המינון הסטרואידים.

דלקת של הלב

בדרך כלל רק במקרים היותר קשים: 10-15%. דלקת בקרום הלב יותר שכיחה: עד 80% ומתבטאת בכאבים בחזה וקוצר נשימה במאמץ, עייפות וכו’. גם כאן מוצאים עדות למחלה גם כאשר אין כל תלונות בצילומים, א. ק. ג. ואקו-קרדיוגרם. דלקת של שריר הלב נדירה ועלולה לגרום לדופק מהיר ולא סדיר ואי ספיקת לב. מעורבות של מסתמי הלב נדירה אף יותר.

ניורופטיות

דלקת של עצבים פריפריים הרגשת נימולים חסר תחושתי באזורים שונים בגוף, חולשות, שיתוקים חלקיים, הפרעות בראיה או בתנועת גלגלי העיניים וכו’. תתכנה  צורות שונות של תנועות בלתי רצוניות, רעד, קשיון שרירים בדומה למחלת פרקינסון וכו’. יכולה להופיע בכל שלב של המחלה, גם לאחר שנים של מחלה. המחלה יכולה להופיע לראשונה עם פרכוסים בלבד –  פרכוסים כשלעצמם (20%)  אינם  מעידים על חומרת מחלה  או פרוגנוזה פחות טובה.

כאבי ראש

הם ממצא שכיח הוא 40%, שיש להבדילם ממעורבות ממש של המוח במחלה, לבין “כאבי הראש של  לופוס”: לא תמיד משימה קלה. תופעה מאוד חריגה ברפואה היא דיווחים על דלקת קרום המוח בחולי לופוס שהופיעה לאחר שימוש בתרופה איבופרופן. בעקבות דיווחים אילו חל איסור חד משמעי להשתמש בתרופה זו בחולה לופוס. קיימות תופעות פסיכיאטריות בחולי לופוס: ירידה בתפקוד קוגניטיבי, זיכרון, שיפוט, התמצאות וכו’ ועד לפסיכוזה בדרגות שונות. דיכאון יכול להיות על רקע המחלה, אולם לעיתים קשה לקבוע שאינו תגובתי תגובת הילדים למחלה כרונית בגיל ההתבגרות, בנוסף לשינויים החיצוניים הנגרמים מטיפול ממושך בסטרואידים. דלקת של כלי הדם במוח, נוגדני לופוס המכוונים נגד עצבים, התכווצות כלי דם קטנים במוח כדוגמת תופעת רינו וכו’.

הטיפול הוא בעיקרו בסטרואידים. כאשר המחלה קשה יותר יש צורך להוסיף תרופות ציטוטוקסיות: נוגדות סרטן, או חומרים נוגדי קרישה. הפרוגנוזה: בניגוד למבוגרים, טובה בהרבה בילדים ובדרך כלל ההתאוששות מהירה.

עיניים

כל חלקי העין עלולים להיות מעורבים במחלת הלופוס מעצב הראיה ועד לעפעף. הממצאים הבולטים יותר הם בצקות ודימומים זעירים ברשתית העין, ויובש  בלחמיות העין עם הרגשה של “לכלוך” וגירוי בעין. בד”כ אין נזק לראיה. בירור של המחלה מצריך לעיתים לבצע ניקור מתני כדי לשאוב נוזל עמוד שדרה לבדיקות מיוחדות. בנוסף­ CT, MRI ומיפוי מוח. התופעות נובעות מסיבות שונות: דלקת של המוח, דימומים קטנים ברקמת המוח.

מתבגרים

יציבות הם מאפיינים מוכרים של גיל זה. על רקע זה, הופעה של מחלה כרונית היא חוויה קשה במיוחד. בנוסף, השנויים הנגרמים כתוצאה מטיפול ממושך במינונים גבוהים של סטרואידים השמנה, פרצוף “ירח”, אקנה, צלקות בעור, מוסיפים הרבה בעייתיות לטיפול בילדים. אין ספק שמדובר במבצע לא קל להתמודד ולעבור גיל זה ב”שלום”. שיא הופעת המחלה בילדים הוא במתבגרים. גיל ההתבגרות הוא גיל קשה  במיוחד, ומתאפיין בשינויים קיצוניים המתחוללים בגוף ילדינו וגורמים להרבה חרדות ומתחים.   התפרצויות כעס, חוסר סובלנות, דיכאון וחוסר.

הריון

אמנם גיל ההריון לא שייך לקבוצת הגילים בחולים שאנו מטפלים במחלקתנו, אך אין ספק ששאלות על ההריון מתעוררות בכם; דיווחים סותרים ומשתנים קיימים בספרות הרפואית ה”פופולרית” שבועוני נשים וצהרונים  למיניהם. למרות זאת, הדעה הרווחת היום היא שנשים עם לופוס יכולות להרות ללא כל בעיות ובמידת סיכון קרובה לזו של האוכלוסייה הכללית. הסתייגות קיימת רק לגבי נשים עם מחלת כליות כרונית. הבעיות מופיעות בעיקר סביב הלידה עקב התנודות הגדולות ברמת ההורמונים בדם לפני ואחרי הלידה. ההמלצה על כן לטפל במינון לא גבוה בסטרואידים לקראת הלידה ואחריה. אין הם מפריעים להנקה; במינון לא גבוה במיוחד.

עד כה לא דווח על נזק לעוברים שנגרם על ידי טיפול בסטרואידים בזמן ההריון. התינוקות עלולים אמנם לצאת מעט לפני הזמן, גדולים ועגלגלים, ובמקרים מסוימים מופיעות הפרעות במאזן הסוכר והאלקטרוליטים לאחר הלידה, אולם אלה חולפים במהירות ואין כל קושי לטפל  בהם.

אין כל מניעה משימוש בתרופות מקבוצת ה-NSAID למעט איבופרופן כאמור.

לעיתים מופיעות הפלות חוזרות בנשים עם לופוס על רקע של לופוס אנטיקואגולנט (Anticoagulants – נוגדנים נגד גורמי קרישה הגורמים לטרומבוזות). קורה שזהו הביטוי הראשון של המחלה באישה. הסיבה היא אוטמים קטנים של השלייה (החלק ברחם המזין את העובר – אליו מתחבר חבל הטבור). עקב פעילות הנוגדנים המיוחדים כנגד התאים המצפים את כלי הדם מבפנים; תאי אנדותל.

היות ומחלת הלופוס נגרמת על ידי נוגדנים התוקפים את הגוף, נוגדנים של אמא חולת לופוס חוצים את השליה ומגיעים לדם העובר: (כל הנוגדנים בדם העובר הם של אמו) עלולים לגרום למחלה בעובר. זו חולפת עם העלמות נוגדני האם מדמו: כ-4-8 חודשים לאחר הלידה. הביטי הקליני אינו סוער כמחלת האם, ולעיתים אף היא אינה יודעת למעשה שהיא חולה פריחה המופיעה לאחר חשיפה לאור היא הממצא השכיח יותר. לעתים יש עדות לדלקת כבד ולעיתים נדירות ביותר מופיעה מחלה באיברים אחרים. הבעיה העיקרית היא נטייה מיוחדת של נוגדנים מסוימים של מחלת הלופוס לתקוף את מערכת ההולכה  בלב. מופיע דופק איטי ולא סדיר; 50 פעימות  בדקה המצריך השתלת קוצב לב – זמני, ובמקרים היותר קשים קבוע. בד”כ אסמפטומטי; לא גורם לתופעות קליניות. בניגוד לשאר התופעות, ההפרעות בקצב הלב לא חולפות לאחר מספר חודשים הן נגרמות מצלקת קבועה במערכת  ההולכה כתוצאה מדלקת במקום שאירעה ברחם, ובעת הלידה כבר עברה הצטלקות.

הטיפול בלופוס

הטיפול במחלת לופוס שונה ממרכז למרכז, ותלוי באישיות, “טמפרמנט” ובניסיון של הרופא המטפל. אולם יש הסכמה על הכללים והעקרונות המנחים בטיפול. הטיפול במצבים המסוימים הוא סמפטומטי בלב להקל על תלונות החולים, ובאחרים הטיפול נועד לדכא או להשתלט על המחלה. לעיתים הטיפול מודרך על ידי ממצאי המעבדה בבדיקות דם, שתן, צילומים וביופסיות.

יש לזכור שמדובר במחלה כרונית אמנם, אך עם נסיגות ספונטאניות גם ללא טיפול. הטיפול כיום לא נועד ל”רפא”את המחלה אלא לטפל בה בלבד. עם התפתחות המחקר וההבנה של המחלה, והתקדמות בטכניקות טיפול אולטרא-מודרניות, יתכן וניתן יהיה ביום מין הימים גם לרפא את המחלה או לעקרה מן השורש. היות ואנו מטפלים באוכלוסייה צעירה, יש סיכוי סביר שטיפול כזה אכן יהיה בנמצא לגביהם בעתיד.

אין סכימת טיפול קבועה, ובמרבית המקרים צריך לבדוק ולשקול מחדש את תכנית הטיפול על פי המצב או התגובה.

לטיפול. סוד ההצלחה הוא במעקב עקבי ומסודר, באיתור מוקדם של התלקחויות ובעיות ובציות להוראות ככל הניתן. כך לדוגמה, המלחמה המתמדת עם ילדינו היא המלחמה נגד השמש להימנע מחשיפה לשמש, להתגונן בצורה יעילה על ידי תכשירים נגד שיזוף, לא לצאת בשעות החמות לים או לבריכה וכו’. אנו מצידינו משתדלים להקל בהגבלות ככל הניתן ולאפשר לילדים אורח חיים נורמלי ככל האפשר.

בחירת התרופות נעשית לגופו של כל מקרה ועל פי ההערכה הקלינית – מעבדתית. לעיתים ניתן לאתר התלקחות של המחלה בבדיקות דם, עוד קודם  שיש סימנים כל שהם למחלה. בנוסף יתכנו ממצאים בשתן, עליה בלחץ  הדם וכו’ שאינם נותנים כל סימפטומים. יש צורך לפיכך בביקורות קבועות ומסודרות במרפאה על מנת לאבחן בזמן התלקחות או הידרדרות של המצב.

NSAID – Non Steroid Anti Inflammatory Drugs

הטיפול הוא בתרופות מקבוצת ה-NSAID – Non Steroid Anti Inflammatory Drugs.

שהן תרופות נגד דלקת שאינן מכילות סטרואידים כדוגמת אספירין, נקסין, אינדומטצין: נפוץ ונועד לעזור במקרים הקלים של כאבי שרירים או מפרקים, חום ועייפות. תרופה יעילה במיוחד העוזרת במקרים של פריחות בעור ודלקת מפרקים היא הידרוקסי-כלורוקוין או פלקוניל. זו היא תרופה נגד מלריה, שנמצא לה שימוש נרחב כתרופה יעילה במחלות מפרקים שונות. היא יעילה במיוחד בלופוס, במצבים שהוזכרו, וחוסכת טיפול בסטרואידים. אחת מתופעות הלוואי האופייניות היא צביעה של  הרטינה: רשתית – קרקעית העין וירידה בראיה. בעת נטילת התרופה, נעשה  מעקב רוטיני על ידי רופא עיניים אחת ל-2 חודשים, ובמידה ומופיעה עדות לטוקסיות עינית, התרופה מופסקת עם העלמות של תופעות הלוואי.

סטרואידים הם קבוצה של תרופות הדומות להורמון הקורטיזון המופרש בגוף. התרופות בהם אנו משתמשים הן תכשירים סינטטים בעלי עוצמה ואורך פעולה ארוכים בהרבה מזה של הקורטיזון. הסטרואידים מופיעים במספר רב של שמות שונים: פרדניזון, אולטרקורטן, מטיל פרדניזולון, הדרוקורטיזון, צלסטון, קנאלוג וכו’. פעילותם מורכבת ומגוונת, ומטרתם להחליש או לדכא את הדלקת  בגוף. אין בה כדי לרפא ופעילותם קצרה יחסית. קורטיזול הוא הורמון של בוקר, ועל כן, למעט מקרים שניתנה הנחייה לתת יותר מפעם ביום, יש לקחת אותו מוקדם בבוקר. רצוי לא לקחתם על ”בטן ריקה”כדי למנוע גירוי של הקיבה. בשימוש ממושך יתכן שהטיפול ילווה בחומרים סותרי חומצה או אחרים להגן על הקיבה.

אזהרה

יש לקחת בדיוק את המינון המומלץ על ידי הרופא ולא לשנות ללא התייעצות. אין להפסיק את התרופה ללא התייעצות עם רופא. עם שימוש ממושך בסטרואידים; 7-14 ימים, חל דיכוי של הפרשת הקורטיזול  בגוף, ואין להפסיק את הטיפול בבת אחת, אלא לרדת במינון בהדרגה על פי הנחיית הרופא.

להל”ן רשימה של תופעות הלוואי היותר שכיחות הנגרמות בשימוש ממושך בסטרואידים.

יש לזכור שהתופעות תלויות במינון ובמשך השימוש, ושונות מילד לילד.

  1. עליה במשקל, צבירת נוזלים, התעגלות ונפיחות בלחיים; פרצוף ”ירח”

  2. אקנה, שיעור יתר, סימני ”מתיחה” של העור

  3. כאבי בטן, בחילה, צרבת

  4. דם או צואה שחורה כזפת

  5. רגישות לזיהומים

  6. כאבי גב

  7. האטה בגדילה

  8. עליה ברמת הסוכר בדם

  9. טשטוש ראיה, קטרקטות

  10. הפרעות שינה, דיכאון, שינויי מצב רוח

  11. שינוי במחזור הוסת

המינון נקבע על פי המצב הקליני, ומותאם בהמשך על פי התגובה לטיפול. קשה לקבוע כללים מראש לטיפול, בפרט כאשר כל חולה מגיב בצורה שונה לטיפול. לפיכך יש ל”תפור” את הטיפול הנכון לכל חולה.

לעיתים אנו נותנים סטרואידים בצורה הנקראת פולס סטרואידים.

פולס סטרואידים

המטרה היא לתת בבת אחת כמות גדולה ביותר של סטרואידים דרך הוריד כדי לתת ”מכה” חזקה חד פעמית. היתרון הוא שהגוף סובל מינונים כאלו; פי  10-15  מהמנה היומית המקובלת ללא תופעות לוואי; ילדים ”סובלים” את הפולס לעין שיעור יותר ממבוגרים. ההוראות למתן הפולס הוא כאשר המחלה סוערת וקשה, ואז ניתן לחזור עליו אחת לחודש, ולהמשיך עם  המינון היומי של סטרואידים, או כאשר אנו רוצים לרדת מהר יותר במינון  היומי, ו”לחזק” את הטיפול עם פולסים חודשיים, שיאפשרו את הירידה ללא החמרה של המחלה.

הפולס נעשה בהזלפה מהירה של התרופה תוך 30 דקות,  והשגחה במשך שעתים נוספות. הטיפול נעשה אחת ליום במשך 3 ימים רצופים. המטרה היא למעט ככל הניתן בשימוש בסטרואידים, היות וחולי הלופוס, עם השנים, יזדקקו לכמויות גדולות של התרופה. במצבים מסוימים, כאשר אנו נזקקים למינונים גבוהים של התרופה ולאורך זמן ממושך, ניתן להוסיף תרופות ציטו-טוקסיות; (אימורן : ציטוקסן…) נוגדות סרטן במינונים מזעריים; לעומת הטיפול בסרטן, שיאפשר ירידה במינון ואף הפסקה במתן הסטרואידים. במצבים קשים של המחלה יש לתת תרופות מקבוצה זו בנוסף על הסטרואידים כדי להשתלט על המחלה.

אימורן היא תרופה המעכבת יצירת חומצות גרעין, ועל ידי כך מונעת התחלקות התאים. התרופה בטוחה יחסית, וניסיון רב הצטבר בשימוש באימורן בחולי לופוס עם הצלחה רבה. תופעות לוואי של התרופה כוללות ירידה בספירת הדם, דלקת של הכבד הלבלב ופריחות בעור. עם הפסקת התרופה תופעות אלו נסוגות. במינונים שאנו משתמשים לא תוארה עקרות לא בגברים ולא בנשים.

סלספט

סלספט היא תרופה מדכאית חיסון ששימושה העיקרי היה במניעת דחית שתל לאחר השתלת איברים. התרופה מדכאית חיסון והוכחה יעילה ברמה דומה לזו של אימורן הותיקה. ניתנית בכדורים על בסיס יומי. פעולתה על עיכוב ייצור חומצות גרעים ולכן מעכב חלוקת תאים.

Mycophenolate mofetil is the 2-morpholinoethyl ester of MPA. MPA is a potent, selective,  uncompetitive and reversible inhibitor of inosine monophosphate dehydrogenase, and  therefore inhibits the de novo pathway of guanosine nucleotide synthesis without incorporation into DNA. Because T- and B-lymphocytes are critically dependent for their proliferation on de novo synthesis of purines whereas other cell types can utilise salvage  pathways, MPA has more potent cytostatic effects on lymphocytes than on other cells.

לחץ  לקרוא עוד על סלספט

תופעות הלוואי
  • תופעות אלרגיות: קשיי נשימה, חנק בגרון, נפיחות בשפתיים, לשון, פנים, תפרחת.

  • עצבנות בלתי רגילה או חולשה.

  • שיעול, צרידות, כאבי גרון, חום או הצטננות.

  • כאבים או קשיים בהטלת שתן.

  • בחילה, הקאות ושלשולים חמורים.

  • כאבי בטן.

  • צואה בהירה או שתן כהה.

  • דימומים ופצעים יוצאי דופן.

  • הרגשת אי נוחות או מחלה פתאומית.

ציטוקסן

תרופה נוספת, פחות שכיחה בשימוש, אך יותר חזקה, גם היא עם ניסיון רב בלופוס, היא ציטוקסן. גם כאן עלול להיגרם דיכוי של מוח עצם עם ירידה בהמוגלובין ובמס’ כדוריות דם לבנות, נשירת שיער, עקרות, דלקת כימית של שלפוחית השתן ועוד שורה של תופעות לוואי.

סיכום

אין הוכחה שדיאטה מסוג זה או אחר, הימנעות ממוצרי מזון מסוימים או נטילת ויטמינים, שמן דגים או כל צירוף מוזר אחר של מאכלים יכול להשפיע על המחלה למרות שרבות נוסה עד היום. כאשר נדרש טיפול בסטרואידים במינון גבוה לזמן ממושך, יש צורך להגביל בכמות המלח והפחממות במזון, זאת נעשה בהדרכת דיאטנית ותחת פיקוח מקצועי.

אין כל עדות שמנוחה או הגבלה בפעילות חשובה או עוזרת כדי למנוע או להחלים מהתקף. ההפך הוא הנכון יש לעודד פעילות ככל הניתן ויש לדחוף את ילדכם לנהל אורח חיים מלא ופעיל ככל הילדים.

כאן יש הסתייגות אחת בכל מחיר יש להימנע מחשיפה לשמש.

בעת התקף, עייפות וחולשה הם סמפטומים של לופוס, ואז יש להמתין עד שהטיפול התרופתי ישפיע.

יש לדאוג שילדכם יקבל את כל החיסונים הנדרשים ככל שאר הילדים. אין צורך בחיסונים נוספים. כאשר ילדכם מטופל במינונים גבוהים של סטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות, הוא חשוף יותר לזיהומים עקב ירידה בתנגודת החיסונית שלו. במקרה כזה יש לשאוף להימנע ככל הניתן ממגע עם אנשים חולים. במידה והיה במגע עם אבעבועות רוח יש לדווח לנו בהקדם כדי לדאוג לחיסון מיוחד.

לופוס היא מחלה נדירה העלולה להיות קשה. צפויות תקופות קשות לאורך הדרך שיצריכו בדיקות ובירורים לא נעימים, אשפוזים וטיפולים לא קלים מאידך צפויות גם תקופות שקטות, בהן המחלה שקטה לחלוטין ללא כל סימפטומים, ללא הזדקקות לטיפול. מטרתנו לאפשר חיים נורמלים ובריאים, ולעבור את התלקחויות המחלה בצורה הטובה ביותר, ולמנוע כל נזק בלתי הפיך לגוף.

המטרה לכן משותפת לכולנו, ועם שיתוף פעולה אין ספק שהיא ניתנת להשגה.