דלקת מפרקים אידיופטית של גיל הילדות

JIA – juvenile idiopathic arthritis

דלקת מפרקים איננה מחלה של מבוגרים בלבד. אחד מתוך 1000 ילדים יחלה בדלקת מפרקים, על פי רוב עד גיל 5 שנים. לפיכך ניתן להעריך שיש בישראל כ-5000 ילדים הסובלים מדלקת מפרקים כרונית. מקור המחלה איננו ידוע, אך יש בידינו טיפול יעיל. המחלה נקראת ”דלקת מפרקים של גיל הילדות”, או בתרגום מדויק יותר – דלקת מפרקים אידיופטית (עלומה, שסיבתה אינה ידועה) של הנעורים. דלקת מפרקים של גיל הילדות באה להחליף את השם הישן – ”דלקת מפרקים ראומטואידית של גיל הילדות” היות והוא שם מטעה, ואינו מעיד על תחילתה של המחלה הכרונית של המבוגר שהיא מחלה שונה בתכלית. (יש לומר מפרק, ולא פרק = פרק יש בספר ולא בגופנו!) רוב הילדים נרפאים. המחלה חולפת בשלב מסוים ולא חוזרת יותר לעולם. עם טיפול מתאים, מרבית הילדים יעברו אותה ללא כל נזק והמחלה למעשה נעלמת.

גם לילדים דלקות מפרקים, אך אלו שונות בתכלית מזו של המבוגר. בניגוד לדלקות מפרקים הנגרמות מזיהום, או מתגובת הגוף לזיהום כדוגמת קדחת שגרונית, (הנגרמת לאחר זיהום בחיידק הסטרפטוקוקוס), הדלקת היא “אידיופטית” = גורם המחלה איננו ידוע. זו מחלה המופיעה בילדות (לפני גיל 16), לעיתים כבר מגיל חצי שנה, ומתאפיינת בהתלקחויות ונסיגות ספונטאניות. קיימת נפיחות, צליעה, הגבלה בטווח התנועה, אך כאב ורגישות מעל המפרקים נדירים. שכיחותה נעה בין 1-3 לכל 1000 ילדים בשנה. איננו יודעים מה גורם למחלה: ההשערה היא שהיא תוצאה של הפעלה לא תקינה של מערכת חיסון, המאבדת באופן חלקי את השליטה על האבחנה בין “עצמי” ל”זר” ולכן תוקפת תאים בגופנו. עם הזמן ה”תקלה” מבשילה והמחלה חולפת. היא אינה מחלה תורשתית, איננה קשורה למחלות המבוגר ונדיר לראות שני ילדים חולים באותה משפחה.

רקמת המפרק דקה מאד, ובתהליך הדלקת מתעבה ומוצפת בתאי דלקת. אלו גורמים להפרשת נוזל במפרק (“מים בברך”), הגורם לנפיחות והגבלה בתנועה. אופיינית נוקשות במפרק המתרחשת לאחר מנוחה ממושכת (נוקשות בוקר), והיא גם ה”ברומטר” הטבעי של הזקנים (המרגישים את ירידת שינויי מזג האוויר בראומטיזם שלהם). נוזלים המצטברים במפרק וסביבו לאחר מנוחה גורמים לכאב.  עם תחילת הפעילות הם “נסחטים” מהרקמות לדם ותחושת הנוקשות נעלמת. הדלקת משחררת גורמי דלקת ההורסים את הסחוס והעצם. ההגבלה בתנועת המפרק וחוסר שימוש בגפה יגרום לדלדול השרירים, מתיחת או כיווץ שרירים ורקמות רכות, ואלה מובילים לעוות קבוע במפרק. דלקת ממושכת עלולה לגרום לגדילה מואצת של רגל או מעוכבת של כף יד או אצבע.

קיימות בדיקות דם רבות שניתן לבדוק אך האבחנה היא קלינית (על פי התלונות והממצאים) ולא מעבדתית. בכמחצית מהחולים בדיקות הדם יהיו תקינות לחלוטין ולא יעידו על דלקת או מחלת מפרקים. מספר בדיקות אופייניות למחלה: גורם שגרוני – Rheumatoid factor)  RF). זהו נוגדן עצמי הנמצא חיובי רק בחולים עם הצורה הרב מפרקית של המחלה, בדומה לדלקת המבוגרים. נוגדן למרכיבי הגרעין – (Antinuclear antibodies (ANA. שכיח בילדים עם  הסוג של מיעוט המפרקים. הימצאותו מגבירה את הסיכוי לפתח דלקת ענבייה. יש לדעת שבדיקת ANA חיובי ללא עדות לדלקת מפרקים קיימת ב-5-10% מאוכלוסיית הילדים הבריאים ולכן חסרת משמעות בפני עצמה.

הטיפול מתבסס בעיקרו על תרופות המעכבות תהליכי דלקת, ועל פיזיותרפיה במטרה לשמור על תפקוד המפרקים, ולמנוע היווצרות שינויי צורה במפרקים.

מה היא דלקת מפרקים?

פעילות גופנית ופיסיותרפיה חשובים ביותר במחלה זו אף אם נעשה נזק לסחוס המפרקי; לעצמות ולסחוס בילדים יש כושר מדהים של ריפוי עצמי, היות והילדים גדלים. פעילות גופנית עוזרת למנוע איבוד טווח התנועה במפרקים ומעודדת גדילה טובה של הגפיים הפגועות התרופות שאנו רושמים נועדות להקטין את הנפיחות ולהקל בפיסיותרפיה ובתנועה יש מבחר גדול מאוד של תרופות ויש להתאימן לסוג המחלה וחומרתה.

זאת למעשה נפיחות ודלקת של הרקמה ממנה בנוי המפרק. כשם שבדלקת שקדים יש שקדים אדומים נפוחים ולעיתים מכוסים מוגלה כך גם מתרחש בתוף המפרק. מערכת החיסונית לנו מגיבה לגורמים זרים הפולשים לגוף בדלקת שקדים התגובה היא לחיידק הסטרפטוקוקוס, והוא מחולל המחלה. ב”דלקת מפרקים של גיל הילדות” המחולל לא ידוע. יש דלקת ללא מחולל מוכר. אנו רואים רק את תגובת הגוף נפיחות, כאב, חוסר תפקוד והגבלה בתנועה, מלווה בחום מקומי. הדלקת היא של רקמת המפרק = סינוביה או סינוביום ברבים (צהוב בתמונה). כאשר הסינוביה מודלקת, היא מתנפחת, מפרישה נוזלים לחלל המפרק ובהמשך חודרת לסחוס המפרקי, ולעצם שמתחתיו (תכלת בתמונה משמאל). בילדים העצמות עדיין סחוסיות בקצבותיהן ולוקח זמן לראות את הנזק לעצם עד שלבים מאוחרים של המחלה.

מה גורם ל-”דלקת מפרקים של גיל הילדות”?

אף אחד איננו יודע!!!!

אנו כן יודעים:

1.      שהמחלה איננה תורשתית

2.      אין כל קשר לדלקת המפרקים של הסבתא או הדוד

3.      אין לה כל קשר למחלות אחרות של או שאר בני המשפחה

4.      אין כל קשר למחלות האם בזמן  ההיריון

5.      אין כל קשר “לתזונה לא נכונה”

6.      ידוע שאין כל השפעה לשינויים בדיאטה או דיאטות שונות ומשונות

7.      אין  כל קשר לאקלים , אם כי היא עלולה להתלקח בעונות המעבר

8.      המחלה איננה מדבקת, אפילו כאשר מלווה בחום ופריחה

היא עלולה להתפרץ אחרי הצטננות, אבעבועות רוח או כל מחלת חום, או אפילו לאחר חיסון. המחקר מראה שהמערכת החיסונית כנראה אשמה והיא פעילה יתר על המידה. מגנון הבקרה שנועד לווסת את תגובת הגוף לקוי, והמערכת החיסונית שנועדה להגן על הגוף תוקפת אותו. התופעות הללו חולפות עם הזמן.

אבחנה

ילדים לא תמיד מתלוננים על כאב.

כתוצאה מכך יש קושי לעיתים להבחין שלילד יש דלקת מפרקים. לעיתים הרמז היחיד הוא שיש ”נוקשות בוקר”; כאבים ואיטיות בפעילות השרירים לאחר שנת הלילה או לאחר מנוחה. קשה לקום ולזוז, יש צליעה מודגשת יותר שחולפת עם הפעילות – על פי חומרת הדלקת בין דקות לשעות. לעיתים הילד נמנע מלהשתמש ביד או ברגל ואז מופיעה צליעה. אפילו רופאים מיומנים עלולים ל”פספס” אותה ולעיתים עלולים לחלוף אף מספר שבועות עד שהדלקת מאותרת במפרק הנגוע.

אבחנה של ”דלקת מפרקים של גיל הילדות” נעשית כאשר יש דלקת במפרק אחד או יותר, הנמשכת יום יום לפחות במשך 6 שבועות, בתנאי שלא נמצא הסבר אחר לדלקת. כאשר אנו מאבחנים דלקת במפרק אחד, יש לשלול זיהום חיידקי; חיידק שגורם לדלקת, ואז יש לתת טיפול אנטיביוטי בדחיפות. אין כל דרך חד משמעית לאבחן את ”דלקת מפרקים של גיל הילדות”, ועל כן לוקח לפעמים זמן ממושך להגיע לאבחנה סופית. אנו נזקקים למעקב ולבדיקות חוזרות, צילומי רנטגן ובדיקות דם, בעיקר כדי לשלול אפשרויות אחרות.

חוסר הוודאות בתחילת המחלה, בשבועות הראשונים, עלול לגרום לחוסר נוחות וספקנות. חשוב להבין לכן שיש לאפשר את הזמן הנחוץ לראות כיצד מתפתחים הדברים כדי להגיע לאבחנה חד משמעית ולא להיחפז. כמו כן יש להבין שהתגובה לטיפול התרופתי עלול להיות איטית ויש להיאזר בסבלנות.

עיניים

חלק מהילדים עלול לפתח בזמנים שונים של המחלה דלקת עיניים דלקת בתוך גלגל העין, לא דלקת הלחמיות הרגילה שבה אנו בד”כ רואים עין אדומה, מגורה ומפרישה מוגלה, לדלקת זו אנו קוראים אובאיטיס או אירידוציקליטיס.

זו דלקת מסוכנת, העלולה ללא טיפול לגרום נזק לעין ולראיה הדלקת לא נותנת סימנים; אין אודם, אין כאב, אין הפרשות ורק בשלבים מאוחרים של הדלקת יש פגיעה בראיה.

 בשלב המוקדם של הדלקת ניתן לאבחן אותה בבדיקה מיוחדת על ידי מכשיר הנקרא ”נורת סדק” על ידי רופאי העיניים ההמלצה על כן היא, בסוג מסוים (ראה בהמשך של ”דלקת מפרקים של גיל הילדות”) להיבדק אחת לשלושה חודשים באופן רוטיני על ידי רופא עיניים – גם כשמחלת המפרקים בנסיגה, או שקטה. במידה ואכן נמצאה דלקת, יש לטפל על פי הוראות רופא העיניים ולהקפיד על ביקורים תכופים יותר עד שהיא נרגעת.

חוסר היכולת לנבא

המחלה עלולה להופיע למספר חודשים. ואז להעלם כליל, ולא לחזור יותר לעולם. ברוב הילדים ישנן התלקחויות ונסיגות של המחלה אף לתקופות ארוכות של חודשים ושנים. רק וכשליש מהילדים המחלה עיקשת ולא עוזבת כל הזמן. התלקחות היא כאשר המחלה מופיעה שוב עם כאב או נפיחות. נסיגה היא כאשר המחלה שקטה גם ללא טיפול. לפעמים “סתם” הצטננות עלולה גרום להתלקחות המחלה.

נורת סדק

אובאיטיס

צורות וסוגים

למחלה צורות שונות שיש להן חשיבות בקביעת החומרה, אילו מפרקים יהיו מעורבים, אילו בעיות נוספות כרוכות בה ומה יהיה סוג בטיפול. מתחילת הסימנים הראשונים של המחלה יש להמתין לפחות 6 חודשים כדי לסווג אותה לאחת מתת הקבוצות, היות והיא עלולה להשתנות עד אז.

החלוקה העדכנית היא ל-7 צורות של דלקות מפרקים בילדות:

הסוג מרובה המפרקים – גורם שגרוני שלילי

במחלה זו מתפתחת דלקת ביותר מ-5 מפרקים במחצית השנה הראשונה למחלה אך אין סימנים אחרים של מחלה כמו הצורה הסיסטמית. דלקת המפרקים מופיעה בד”כ במספר מפרקים בעת ובעונה אחת. כאן הגורם  השיגרוני – RF – הוא שלילי בבדיקות הדם. סוג זה אופייני לבנות צעירות בגילאי בית-ספר. רק לעיתים רחוקות היא מתחילה במפרקים בודדים ומתפשטת למספר רב של מפרקים. לעיתים מעורבים מספר גדול של מפרקים אף 40 ויותר. בכ-80%  מהמקרים הדלקת תיעלם תוך 8-10 שנים. עיכוב בגדילה פחות שכיח. הפרוגנוזה (“ראיה לעתיד” – תחזית)  טובה יחסית. סוג זה מהווה כ- 20%-30%  מהחולים.

הסוג מרובה המפרקים – גורם שגרוני חיובי

גם כאן מתפתחת דלקת ביותר מ-5 מפרקים במחצית השנה הראשונה למחלה, לרב פעילים מרבית מפרקי הגוף הקטנים והגדולים. סוג זה מהווה רק 5% מכל הסוגים, ומקביל למחלה השגרונית של המבוגרים. המחלה היא כרונית וקשה ולא ניתן לרפאה כליל, אלא, להפחית  את מידת הדלקת.

“דלקת מפרקים של גיל הילדות” עם מיעוט מפרקים (פאוצי-ארטיקולר)

זו הצורה היותר שכיחה והיותר קלה. מעורבים עד 4 מפרקים בלבד. בד”כ אין מחלה כללית, ופרט לבעיה במפרקים, הילדים מרגישים טוב, ללא  חום, תיאבון ומצב רוח תקינים ואין כל תלונות נוספות. כמחצית המקרים מבריאים תוך 3-5 שנים. החשש לדלקת עיניים אובאיטיס הוא הגדול ביותר בסוג זה של מחלה, ואולי זו התופעה החשובה ביותר במחלה, ויש להקדיש לה את מלוא תשומת הלב. בבדיקת הדם יש בדיקה מאוד אופיינת – אנטי­ נוקלאר פקטור ANF או ANA. אילו  נוגדנים נגד גרעין התא. בילדים שנמצא ANA חיובי יש שכיחות גדולה יותר של פגיעה בעיניים ויש להקפיד יותר על בדיקות עיניים שגרתיות משמעות הבדיקה והנוגדן לא ברור וכשלעצמו חסר משמעות. הוא משמש בעיקר כסמן של המחלה ועם הזמן הוא יכול להעלם.

מיעוט ההופך למרובה מפרקים

לאחר חצי השנה הראשונה למחלה (מהסוג   הקודם), מתפתחת  דלקת במפרקים רבים נוספים. הפרוגנוזה טובה יחסית והתגובה טובה למתוטרקסט.

המחלה הסיסטמית

זו הצורה הפחות שכיחה. אופייני למצוא מחלה כללית של הגוף חום, העולה במהירות יותר בשעות הערב והלילה, פריחה אופיינית, עייפות, חולשה, חוסר תיאבון ומצב רוח. סימנים אלו שוכחים עם ירידת החום. לעיתים יש הגדלה של בלוטות הלימפה בגוף, הכבד והטחול. תופעות אילו חולפות ולא משאירות כל נזק. כאשר התופעות נמשכות מספר שבועות תהיה ירידה במשקל ותשישות של הילד. כאשר המחלה סוערת יתכן עיכוב בגדילה –  שהילד ידביק אותו כשהמחלה ”תירגע” או תהיה תחת שליטה של התרופות.

בחודשים הראשונים יתכן שלא תהיה עדיין מעורבות של המפרקים, ואז בד”כ מחפשים אבחנות אחרות להסביר את החום והעייפות. אופייני שהילדים עוברים סדרה ארוכה של בדיקות עד שמתבררת האבחנה האמיתית. דלקת המפרקים כואבת ומערבת מפרקים גדולים וקטנים. הדלקת עלולה להיות קשה עם קושי רב להשתלט עליה. ברוב המקרים התופעות הלא מפרקיות; חום פריחה וכו’ חולפים קודם ונשארת רק דלקת המפרקים. גם זו נעלמת לבסוף, 70% מהמקרים תוך 8-10 שנים.

ארתריטיס ואנתזיטיס

בד”כ מופיעה בבנים, מגיל 10 שנים ואילך. הדלקת מופיעה בעיקר במפרקים של פלג גוף תחתון בצורה לא סימטרית ומערבת מפרקים גדולים וקטנים. תיתכן דלקת במפרק הירך, שלא כל כך אופיינית לשאר הקבוצות. פה יש פגיעה במפרקי עמוד השדרה, ועל כן חשיבות רבה לפעילות ופיסיותרפיה. יש דלקת גם של גידים עם כאבי קרסוליים ומתחת לברך. בדיקת סיווג רקמות של HLA B27 חיובית בכ-75% מהמקרים לעומת 25% באוכלוסיה הכללית. חלקם יפתחו  Ankylosing spondylitis  בעתיד.

ארתריטיס ופסוריאזיס

פסוריאזיס היא מחלת עור המתאפיינת בכתמים אדומים המכוסים בשכבת קשקשים לבנה, אשר ב­-6% מהמקרים מלווה במחלת מפרקים. לעיתים יש נקודות שקועות בציפורניים. צורה זו של מחלת מפרקים בילדים מתחילה בד”כ בילדים יותר גדולים ובד”כ  המחלה קלה. לעיתים הדלקת מופיעה במספר מפרקים בודדים ויכולה לערב את מפרק הירך והגב, ומפרקים קטנים בקצות האצבעות. המפתיע הוא שב­-50% מהמקרים דלקת המפרקים מקדימה את מחלת העור והפריחה מופיעה לאחר הופעת דלקת המפרקים. במרבית המקרים יש סיפור משפחתי, דבר המקל על קביעת האבחנה.

התרופות

אין תרופת קסם שתרפא את המחלה מיד ולתמיד.

מטרת השימוש בתרופות היא להקטין את מידת הדלקת, להקל בכאב, ולאפשר פעילות ופיסיותרפיה טובה. יש להבין שאין תרופה ”טובה” או ”חזקה״; יש תרופה מתאימה או לא מתאימה לילדכם. במצבים שונים, בגילים שונים, ובתת הקבוצות השונות של מחלת המפרקים, יש תרופות שונות. לעיתים לוקח זמן להתאים את הטיפול הנכון לילדכם, ועם הזמן יש לעיתים צורך להחליף או לשנות את הטיפול.

הטיפול מתחיל תמיד בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים: אלה תרופות נוגדות דלקת סימפטומאטיות. הן פועלות להורדת חום, משככות כאבים אך אינן משפיעות על מהלך או מונעות את הנזק למפרקים. התרופות הנמצאות בשימוש שכיח הן נקסין ונורופן או אדויל. ויוקס הורד לאחרונה מהמדפים. לרוב התרופות נסבלות היטב ותופעות הלוואי השכיחות ביותר שלהן, הקשורות לחוסר נוחות במערכת העיכול, אינן שכיחות בילדים. המהפכה הראשונה בטיפול בילדים עם דלקת מפרקים, אשר שינתה באופן דרמתי את הטיפול בילדים הייתה בהזרקה מקומית של סטרואידים למפרק הדלקתי – זו תרופת הבחירה היחידה והיעילה ביותר במקרים שבהם יש מעורבות של מפרקים מעטים, או כחלק מטיפול משולב בצורות מרובות המפרקים. התגובה מהירה וטובה מאד. ניתן להזריק מספר פעמים בשנה לאותו מפרק בעת הצורך. בילדים קטנים, או כשיש צורך במספר גדול של הזרקות הפעולה נעשית בהרדמה קצרה עם מסיכה, תהליך בטוח ואמין, הניתן תחת הסיסמא “בית חולים ללא כאב” הרווח היום בארץ ובעולם המערבי. תרופות “קו שני”- קיימת הוריה להשתמש בתרופות נוספות בילדים הסובלים ממחלה המערבת מפרקים רבים, ואשר ממשיכה להתקדם למרות הטיפול. השפעתן איטית ומורגשת לאחר מספר שבועות או אף חודשים. התרופה שעשתה את המהפכה השנייה בטיפול בדלקות המפרקים שייכת לקבוצה זו והיא ה-Methotrexate מטוטרקסט –  שהוכנסה לשימוש בתחילת שנות ה-90 למחלות מפרקים בילדים. פעולתה יעילה ביותר ולרוב נסבלת היטב אך מצריכה בדיקות מעקב תקופתיות. היום מטוטרקסט נחשבת כ”סוס העבודה” הוותיק והטוב, והיא “סטנדרט הזהב” לכל תרופה היוצאת לשוק (יעילותה תרופה נמדדת מול יעילות מטוטרקסט).

את המהפכה השלישית בטיפול בילדים עשו התרופות מהדור החדש. אלו תרופות שפותחו בשנים האחרונות. זהו תוצר של תחום חדש ברפואה – ביו-טכנולוגיה, בה מחברים במעבדה חלבונים “טבעיים” או מהונדסים גנטית זה לזה ליצור תרופה עם יכולת לפגוע ב”מטרה” צרה ככל האפשר ללא נזק במקומות אחרים לא רצויים (בדומה ל”פצצות החכמות”). התרופה  הראשונה הייתה היא אנברל ENBREL המכילה נוגדי TNF – Anti-TNF agents – החוסמת באופן ייחודי את ה- TNF) tumor necrosis factor), שהוא חומר מתווך חיוני בתהליך הדלקתי. תרופה זו נמצאת בשימוש לבדה או יחד עם מתוטרקסאט.

סטרואידים (במתן סיסטמי- דרך הפה) – אלה התרופות נוגדות דלקת יעילות ביותר, אך שימושן מוגבל בשל תופעות הלוואי מרובות הנגרמות בשימוש בהן לטווח ארוך. למרות זאת, שימוש מושכל בתרופות לעיתים חיוני ויעיל על יד התרופות האחרות.

שיקום הוא החלק החשוב ביותר בטיפול! הוא כולל תרגילים והפעלה של הילדים למנוע דלדול שרירים, קיצורי גידים ושרירים והגבלה בטווחי התנועה של המפרקים.

משך המחלה אינו צפוי. במרבית  המקרים, בין מספר חודשים למספר שנים, המחלה עוברת נסיגה עצמונית. מהלך המחלה מתאפיין לעיתים קרובות בהחרפות ותקופות נסיגה, המשנות את הטיפול מבחינת סוג ומינון. לא ידוע על דרך מהימנה, קלינית או מעבדתית, המסוגלת לחזות את מהלך המחלה. התחזית לטווח ארוך של דלקת המפרקים, תלויה בחומרה ובסוג המחלה וכן בטיב הטיפול. התחזית השתפרה מאד הודות לשיפור בטיפול שחל בעשר השנים האחרונות. היום לא נראה יותר ילדים הסובלים מדלקות מפרקים  עם קביים או כיסאות גלגלים כפי שנראו לפני 10-20 שנה.

כריאומטולוגים, ראינו ניסיונות חוזרים לטפל בילדים אלו בטיפולים אלטרנטיביים, הומאופטיים, דיקור סיני, רפלקסולוגיה, עקיצות דבורים, צמידי נחושת, אבני מרפא, צמחי מרפא, סחוסי כרישים, שמן דגים, תזונה כזו או אחרת, לייזר ואולטראסאונד…  אין כל הוכחה מדעית שטיפולים יעילים.

מדיניות הטיפול בילדים אלו היא לאפשר להם לנהל אורח חיים תקין, לאפשר לילדים החולים לנהל חיים רגילים ודומים לאלו של בני גילם, עד כמה שניתן. על כן הגישה הכללית היא להניח לחולים לבצע פעילויות ספורט לפי רצונם ולסמוך על כך שהילדים יגבילו את עצמם בפעילות במידה ומתעורר כאב במפרקים. המטרה היא “לגנוב זמן” ולמנוע היווצרות נזקים במפרקים ובאברים אחרים עד שהמחלה תחלוף מעצמה, תוך פגיעה מינימאלית בגדילה ובאורח החיים של הילד. ברוב המקרים המחלה אכן נסוגה.

נקסין

נקסין היא תרופה נגד דלקת, שאיננה מכילה סטרואידים, היכולה להקטין את הנפיחות, הכאב ונוקשות השרירים במחלות המפרקים השונות. נקסין יעיל גם החום. ניתן לראות שיפור כבר בשבועיים הראשונים לטיפול, אך לעיתים יש צורך להמתין עד 6 שבועות מתחילת הטיפול כדי לראות תגובה מלאה.

נקסין לא מרפא את המחלה, אך יכול לשכך את הסימפטומים. התרופה אושרה לשימוש בילדים מגיל 12 בארה”ב ובילדים בכל גיל בקנדה. בארץ אין כל הגבלת גיל בשימוש בתרופה.

    • המינון נקבע לפי משקל הילד וחומרת המחלה.
    • הטווח  הוא  10-20  מ”ג לק”ג גוף ליום.
    • אין לשנות את המינון ללא התייעצות עם רופא.
    • הוראות למתן התרופה: כל מנה תילקח מיד לאחר ארוחה קלה או כוס חלב על מנת לנטרל את הגירוי לקיבה.
    • תופעות לוואי אפשריות: פריחה או גרד בעור, דימום  מהאף, כתמים כחולים על העור, קוצר נשימה.
  • השפעה על תיפקדי כבד וכליה: יבדקו אחת ל­ 3 חודשים בבדיקות דם.

תרופות אחרות

כיום מצוי בשוק מספר עצום של תרופות נגד דלקת, עם שמות שונים, שכלן אינן מכילות סטרואידים וההוראה לשימוש בהן הוא כשל אספירין או נקסין אדקס, איבופרופן, מוטרין, וולטרן, אינדומד, פלדין, ויוקס, סלברה….. הן מקצת מהתכשירים בשימוש, גם בילדים. תרופות אילו נחשבות לתרופות מה-”שורה הראשונה” והן טובות כטיפול בלעדי בהרבה מהמקרים בילדים ללא צורך בטיפול תרופתי נוסף. הן אינן מכילות סטרואידים ועל כן שמן  ”תרופות נגד דלקת שאינן סטרואידים”.

בעשור האחרון חלה התקדמות עצומה בתחום זה. תרופות שהיו בשימוש שנים רבות הוצאו משימוש ובמקומן נכנסו תרופות חדשות, רובן מבוססות על מדע הביוטכנולוגיה. תרופות אלו נבנות במעבדה מחומרים של הגוף כמו חלקי נוגדנים, קולטנים (רצפטורים) או נוגדנים המופקים מעכברים כנגד גורמי דלקת בגוף. הניסיון בתרופות אלו הולך ומצטבר, והן הוכחו כיעילות ביותר ובטוחות לשימוש. עם הופעת התרופות הללו בשוק חל שיפור גדול ביותר בטיפול בדלקות מפרקים עיקשות במקרים שלא הגיבו עד כה לטיפול.

תרופות מהשורה השנייה

לפעמים המחלה גורמת לנזק למפרקים, והתרופות מהשורה הראשונה לא מספיק טובות לצורך זה. במקרים אילו יש צורך בתרופות אחרות. תרופות אילו, מ”השורה השנייה” או כפי שנהוג לכנותן ”תרופות המשנות את מהלך המחלה” אילו הן תרופות שונות, שנועדו לשימוש ממושך, כדי למנוע נזק בלתי הפיך למפרקים.

בצורות השונות של המחלה נהוג להעדיף תרופות מסוימות על גבי אחרות. לתרופות אילו זמן פעולה ממושך יותר, ויש להמתין מספר שבועות עד שהן מתחילות להניב תוצאות. לכל תרופה תופעות לוואי שונות, ויש להקפיד לעקוב אחרי תופעות הלוואי ולדווח לרופא מיד אם הן מופיעות  סולפאסלאזין, מתוטרקסאט, כלורוקוין, פלאקווניל, פניציל­אמין, זריקות זהב הן חלק מהתכשירים הרווחים בשימוש מקבוצת תרופות אילו.

מתוטרקסט

מטוטרקסט היא תרופה הנמצאת בשימוש נרחב בדלקת מפרקים של מבוגרים מעל 18 שנים. למעלה ממיליון מבוגרים עם דלקת מפרקים טופלו עד כה בצפון אמריקה. עד כה טופלו מספר אלפים של ילדים בתרופה זו לדלקת המפרקים. התרופה מתחילה לעבוד מוקדם וניתן לצפות בתגובה בתוך 6-8 שבועות. הפסקת הטיפול עלולה לגרום להתלקחות מחודשת של המחלה.

התרופה נמצאת בשימוש שנים ארוכות במחלות נוספות כפסוריאזיס, מחלת עור. מטוטרקסט היא תרופה הפוגעת החילוף החומרים של התאים ולכן במינונים גבוהים בשימוש כימותרפי כנגד סרטן. התרופה עלולה לפגוע בעובר באישה בהריון, או ביצירת זרע בגבר, אך עם הפסקת השימוש יצור הזרע לתקנו. היא לא מגבירה הסיכון לפתח ממאירות בעתיד. היא גם לא תגרום לפגיעה בפוריות או לעיוותים בצאצאים של ילדכם בעתיד.

מטוטרקסט משמשת גם לטיפול בסרטן הדם (אמנם במינונים   גבוהים בעשרות מונים).

מנגנון פעולת המתוטרקסט בדלקת מפרקים שונה לחלוטין מהטיפול בסרטן הדם ולא מתבסס על עצירת התרבות התאים הדלקתיים. למעשה כשבודקים את רמת מטוטרקסט בדם במחלות מפרקים 12-24 שעות אחרי לקיחת התרופה רמתו 0! פעולתו הוא ביצירת חומרים אחרים המעכבים את פעילות הלימפוציטים – תאי הדלקת ולא השמדתם.

יש להבין שאמנם מטוטרקסט היא תרופה נגד סרטן אבל היא גם תרופה לפסוריאזיס ולעצור הריון וכו’. עקרונות הטיפול בסרטן שונים בתכלית מאלו בדלקת המפרקים. הטיפול בסרטן מבוסס על העובדה שתאי הסרטן מתרבים בקצב מהיר בהרבה משאר תאי הגוף – ולכן תרופות שיעצרו התחלקות תאים  יפגעו בראשונה בתאי הסרטן בעוד ששאר התאים בגוף יפגעו פחות – ואז המטרה היא לתת אינדוקציה = מנה גדולה של תרופה בבת אחרת כדי חגרום למוות תאי הסרטן ולתת לשאר התאים בגוף להתאושש – ולכן נותנים “בולוסים” מנות גבוהות חוזרות ובניהם הפוגות – כדי להכניס להפוגה ואז מנה נמוכה של “שמירה”. היות וסרטן ממית – אין מנוס מטיפולים כאלו שלעיתים קשים, עם תופעות לוואי מרובות ולעיתים כשלעצמם מסכני חיים. עקרות טיפול אחר מתבסס על כך שתאי הסרטן אינם תאים “נורמאליים” ויש בהם שינויים שניתן לתקוף בעזרת תרופות ספציפיות.

בדלקת המפרקים יש תאי דלקת “נורמאליים” שלא “נרגעים” ולעצור אותם לחלוטין – פגיעה במערכת החיסונית התקינה. לא מוצדק להשתמש בתרופות מסכנות חיים או אגרסיביות ביותר כבסרטן. כן בשימוש (בעיקר לפי הופעת התרופות הביולוגיות) תרופה כמו ציטוקסן – שבמקרים שנואשנו והחולים לא הגיבו – השתמשנו (ודי בהצלחה). נעשה גם ניסיון להשתלת מח עצם שבשנים הראשונות נשא בחובו 60 אחוז תמותה והיום הוא סביב 20 אחוז (בילדים) ויש שאלה מוסרית קשה אם יש הצדקה לשימוש בטיפול הנושא בחובו תמותה למחלה  הגורמת לנכות (נדיר לתמותה).

במהלך 15 השנה האחרונות יש מספיק מחקרים על מספיק חולים הנותנים תמונה די ברורה על המינון, דרך המתן, תופעות לוואי, ואחרי מה לעקוב.

בתחילת הטיפול במטוטרקסט השתמשו במינונים נמוכים כמו הוא  5-10 מ”ג למטר רבוע משקל גוף אחת לשבוע. המינון הועלה בהמשך ל-15 מ”ג למ”ר שטח גוף, והמינון המומלץ במקרים שלא מגיבים למינון זה הוא 1 מ״ג לק”ג משקל גוף. יש הגורסים עד 25 מ״ג ויש המגיעים אף ל-40 מ״ג בשבוע! יש מחקרים שהתועלת במתן מינונים מעל 15 מ״ג היא לא רבה וזה מינון מספיק. כמובן שמינון גבוה יותר מצריך מעקב אחרי תופעות לוואי אך אלו ברובם הפיכים במעקב מסודר והפסקה בזמן של התרופה.

תופעות הלוואי העיקריות של מתוטרקסט:

התרופה מופיעה בטבליות של 2.5  מ”ג כל אחת. הטיפול ניתן במנה אחת פעם בשבוע בלבד! יש לקחת את התרופה על קיבה ריקה עם מים או מיץ לימון אך לא מוצרי חלב. נהוג לקחת את התרופה בכל יום ו’: ואז את בדיקות הדם יש לעשות בין ה’.

תרופות נוגדות TNF

התרופות החדשות המבוססות על ביוטכנולוגיה הן אנברל, רמיקיד והומירה.

אלו תרופות מקבוצת תרופות נוגדי TNF- Anti-TNF agents – אלה תרופות חדשות שהוצגו בשנים האחרונות. הן חוסמות באופן ייחודי את ה-TNF) tumor necrosis factor), שהוא חומר מתווך חיוני בתהליך הדלקתי.

בתרופות מחברים במעבדה חלבונים “טבעיים” או מהונדסים גנטית זה לזה ליצור תרופה עם יכולת לפגוע ב”מטרה” צרה ככל האפשר ללא נזק במקומות אחרים לא רצויים (בדומה ל”פצצות החכמות”).

התרופות מכילות שני מרכיבים

החומר המזהה TNF וקושר אותו:

אנברל – חלבון דמוי הקולטן הטבעי של TNF המיוצר במעבדה באופן סינתטי

רמיקיד נוגדנים נגד TNF שהופקו מעכברים

הומירה נוגדנים נגד TNF שהופקו

(משותף לשתי התרופות) הוא מקטע של הנוגדן האנושי:  הנוגדן חצוי לשניים – את החלק המזהה את הגורם הפולש לגוף כרתו והשאירו רק את החלק היודע לקשור את הנוגדן למעטפת תאי הדם (לימפוציטים) שהם תאי הדלקת. שני החלבונים חוברו לחלבון אחד. פעולתו היא סילוק TNF מהדם, וקשירה של הנוגדן עם ה-TNF קשור ללימפוציטים – פעולה הגורמת לדיכוי שלהם. פעולה נוספת של הרמיקיד באופן שונה מתרופות אחרות כמו אנברל היא נטרול חומר מעורר דלקת נוסף הנקרא לימפוטוקסין.

הומירה היא תרופה מקבוצת התרופות הביולוגיות, שהן תרופות הבנויות מחלבונים ולא מחומרים כימיים. הומירה מנטרלת חלבון הדלקת TNFα.

TNFα חומר המופרש בתהליך הדלקת, מקור השם הוא מהגילוי הראשון שלו כחומר שהופרש מלימפוציטים וגרם לנמק בגידולים.

לכל תאי הדלקת בגוף קולטנים – חלבון על פני דופן התאים בגוף, המיועד לזהות ולקשור באופן ייחודי חלבונים המופרשים מתאים אחרים. הקשירה לקולטן מפעילה אותו מעוררת שרשרת תגובות בתוך התאים. מונעת היקשרותו של TNFα לקולטן שלו על גבי תאי הדלקת ובכך מנטרלת את פעילותו.

הומירה הייתה התרופה השלישית שאושרה ע”י FDA-Food and Drug Administration סוכנות המזון והתרופות האמריקאית אחרי אנברל ורמיקיד לשימוש בדלקות מפרקים.

בניגוד לתרופות נוגדות TNFα אחרות, הומירה היא התרופה היחידה המורכבת כולה מחלבון הומאני – מחלבונים אנושיים. רמיקיד מבוסס על חיבור נוגדנים אנושיים עם נוגדנים של עכבר, ואנברל חלקו חלבון אנושי וחלקו מיוצר בהנדסה גנטית.

הומירה אושר לשימוש בסוף שנת 2002 לטיפול בדלק מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים פסוריאטית, מחלת קרון, דלקת מפרקי הגב (ankylosing spondylitis) פסוריאזיס קשה עד בינוני ובשנת  2008 גם לדלקת מפרקים של גיל הילדות.

התכשיר מגיע במזרקים של 0.8 סמ”ק מוכנים לשימוש: “עט הומירה”. התכשיר ניתן בהזרקה תת עורית וניתן בבית ע”י החולה או בן המשפחה.

הומירה הוכחה יעילה בדלקת מפרקים עם ריבו מפרקים בילדים מעל גיל 4 שנים. התרופה ניתנת לאחר כישלון מתוטרקסט, וניתנת ביחד עם מטוטרקסט.

הומירה היא תרופה אימונוסופרסיבית – מדכאת מערכת החיסון. החשש לכן הוא מדיכוי חיסוני העלול להוביל לזיהומים חמורים כדוגמת שחפת או מחלות וירליות פטריות או חיידקיות. יש תיאורים של התפתחות לימפומה (סרטן בלוטות הלימפה) או גידולים אחרים. מקרים נדירים של פגיעה כבדית חמורה או מחלות דמיאלינטיבית (דלקת של מערכת העצבים הגורמת להתפרקות מעטפות השומן של העצבים ולנזק נוירולוגי) אי ספיקת לב נדירה ביותר.

ציוני דרך

אפריל 1995 חברת Cambridge Antibody Technology Limited חתמה על חוזה עם חברת Knoll Aktiengesellschaft לפיתוח הומירה.

מרץ 2001 Abbott Laboratories רכשה את חברת Knoll Pharmaceuticals.

יוני 2001 דיווח ראשון ממחקר ARMADA על יעילות הומירה בטיפול בדלקת מפרקים של מבוגרים (דלקת מפרקים ריאומטואידית).

דצמבר 2002 FDA אישר שימוש בהומירה בהתוויה של דלקת מפרקים ריאומטואידית.

פברואר 2008 אושר שימוש הומירה בדלקת מפרקים של גיל הילדות.

מחקרים שבדקו יעילות הומירה בטיפול בדלקת מפרקים.

למרבית המחקרים ניתנו שמות, על פי רוב ראשי תיבות של הגדרת המחקר.

מחקר ARMADA במחקר על 271 חולים שנמשך 24 שבועות, ונעשה בצורה: “כפול סמיות ומבוקר-אינבו” (שהוא התרגום לעברית של  double blind randomized, בו מחצית מהמטופלים מקבלים אתה התרופה, ומחצית שניה מקבלים תרופה “ריקה” – אינבו, כאשר המטופלים והרופאים אינם יודעים (“עיוורים”) מי קיבל תרופה ומי אינבו עד סיום המחקר). הומירה ניתנה במינונים שונים.

במחקר זה נמצא כי 67.2% מהחולים הגיבוי בשיפור של 30% בתלונות ובעוצמת הדלקת, 55.2% נמצאה ירידה ל-50% בדלקת וב-26.9% היה שיפור של 70%     כאשר ניתנה התרופה במינון המומלץ היום של 40 מ”ג אחת לשבועיים.

מחקר STAR לבדיקת בטיחות התרופה 636 מטופלים.

המחקר עקב אחרי 636 חולים משך 24 שבועות ונועד לבדוק בטיחות התרופה, מצא  הבדלים קלים בלבד בשכיחות של תופעות לוואי, כולל תופעות לוואי חמורות בין חולים מטופלים וחולים שטופלו בתרופת אינבו (placebo) בשיעור של אחוזים בודדים. נמצא שרק בחצי אחוז יותר מהחולים שקיבלה הומירה הופסק הטיפול עקב תופעות לוואי.

מחקר Premier בדק 799 והשווה תגובה לטיפול בהומירה בצירוף עם מתוטרקסאט למשך 104 שבועות של טיפול. המחקר הראה שבצירוף מטוטרקסט הטיפול היה יעיל בהרבה מהטיפול בכל תרופה בנפרד. שיפור ב-50% נמצא במטופלים בהומירה בלבד ב-45% המטופלים, לעומת 60% כששתי התרופות ניתנו ביחד. בפרט בלט ההבדל בנזק למפרקים שנצפה בצילומי רנטגן, שהיה קטן לאין שיעור בשילוב שתי התרופות. בטיפול במטוטרקסט בלבד נמצאו רק 35% מהחולים ללא כל ממצא רנטגני, לעומת 47% במטופלים עם הומירה בלבד, ו-61% במטופלים בשתי התרופות ביחד.

מחקר ReAct study הוא המחקר רב המשתתפים הגדול ביותר בהומירה – נערך 11 מדינות באירופה + אוסטרליה על 6610 חולים.

כל המחקרים הללו הראו יעילות רבה של התרופה בטיפול בדלקת המפרקים.

במינון המומלץ היום של 40 מ”ג כל אחת לשבועיים, ניצפה שיפור בדלקת המפרקים בשיעור של 70% בשליש מהמטופלים, ושיפור של 20% בשני שליש מהמטופלים. שיעור זה מקביל לשיפור המתואר בתרופות כמו מתוטרקסט, אנברל או רמיקיד, והוא שיעור מצופה מתרופה המיועדת לטיפול במחלה כרונית בכלל. כל המחקרים הראו השפעה משמעותית על התקדמותה נזק בסחוס ובעצם סביב המפרקים המודלקים תחת טפול בהומירה.

יעילות הטיפול משתפרת עם הזמן.

עם הזמן נמצא שיעילות הומירה הייתה ניכרת יותר במעקב של 52 שבועות לעומת מצבם 24 שבועת מתחילת הטיפול.

FDA אישרה את הומירה כתרופה בהתוייה של דלקת מפרים של ילדים על סמך מחקרו של Lovell וחברין משנת 2007.

המחקר כלל 171 ילדים בגיל 4-17 שנה עם דלקת מפרקים עם ריבוי מפרקים (למעלה מ 5 מפרקים). 84 מהילדים המשיכו לקבל מתוטרקסט, ו-87 לא קיבלו. המינון היה 24 מ”ג למ”ר משקל גוף אחת לשבועיים בזריקה תת עורית. לאחר 16 שבועות, 133 חולים שהגיבו לטיפול חולקו באופן אקרעי לשתי קבוצות: האחת המשיכה טיפול בהומירה ושניה קבלה תרופת אינבו (פלצבו) – חומר תרופה ללא הומירה. החולים והרופאים המטפלים היו עיוורים למידע לאיזה קבוצה משתייך כל חולה. החולים קיבלו 32 שבועות טיפול ומידת ההצלחה נבדקה בתום תקופה זו. בכ-71% מהחולים שלא קיבל תרופת אינבו, התלקחה המחלה לעומת 43% מהחולים שקיבלו הומירה. בקבוצת החולים שקיבלו גם מטוטרקסט, שיעור ההתלקחות היה 65% בקבוצת האינבו לעומת 35% בחולים שקיבלו הומירה + מתוטרקסט. תופעות לוואי היו מינימליות – זיהומים ב 4 מתוך קבוצת הטיפול ושניים מקבוצת האינבו. תגובות קלות מקומיות כמו כאב במקום ההזרקה, דקירות, כאב ראש וצינון היו ב-65% מהמטופלים.

נוגדנים בגוף נגד התרופה

אחת הבעיות בטיפול עם תרופות ביולוגיות היא שכיוון שלמעשה התרופה מזוהה על ידי הגוף כחלבון זר, הגוף מזהה את התרופה כפלישה של זיהום ויוצר כנגדה נוגדנים. נמצא שב-5.5-12% מהמטופלים נוצרו נוגדים נגד התרופה. נוגדנים אלו עלולים לגרום לירידה ביעילות הטיפול. כאשר התרופה ניתנת ביחד עם מתוטרקסאט יורד ייצור הנוגדנים אל מתחת ל-1%. לפיכך רצוי לתת את התרופה בשילוב עם מטוטרקסט.

היות והרכב הומירה הוא של חלבונים הומאניים בלבד, אחוז החולים היוצרים נגדה נוגדנים הוא נמוך לעין שיעור מתרופות אנטי TNFα מקבילות (אנברל, רמיקיד).

זיהומים נמצאו רק ב-4.8% מהמטופלים בהומירה לאחר תקופה של 2-4 שנים טיפול.

החשש מזיהומים קשים בפרט שחפת נמצא נדיר בחולים שטופלו בהומירה, בשיעור של רבע אחוז באירופה, וחלקיקי אחוזים בארה”ב. בעקבות ההנחיה לוודא שהחולים אינם נושאים שחפת רדומה, לא דווחו יותר מקרים של שחפת.

מחלות דה-מיאליניזציה – מחלות שבהם יש הרס של מעטפות סיבי העצב הגורמות לתופעות נוירולוגיות כדוגמת טרשת נפוצה – תואר בכל התרופות נוגדות TNFα. שכיחות תופעות אלו בהומירה אפסיות – עד כה תוארו 8 מקרים במהלך טיפול של 12.066 שנות חולים (מס’ חולים מטופלים X מס שנות הטיפול בהומירה), וכולם מבוגרים.

לאחרונה רשם FDA אזהרה ששימוש בתרופות ביולוגיות מסוג אנטי TNFα עלול להגביר הסיכון של התפתחות לימפומה. עד כה אין דיווח על עלייה בשכיחות לימפומה לאחר תחילת טיפול בהומירה.

מבנה התרופה

כל מעכבי TNFα בנויים משני רכיבים:

המרכיב הראשון זהה בכל התרופות, ותפקידו לקשור את התרופה אשר “נטרלה” TNF לקולטנים על גבי תאי המערכת החיסונית, אשר “בולעים” אותה ומפרקים אותה לגורמיה.

מרכיב זה הוא הוא מקטע של הנוגדן האנושי: חלק מחלבון הנוגדנים הטבעיים בגוף, המכונה Fc fraction והוא מופיע בצורה זהה בכל הנוגדנים שהגוף מייצר ולכן הוא חלבון הומאני אוניברסאלי שלא משתנה מנוגדן למשנהו. הנוגדן חצוי לשניים – את החלק המזהה הגורם הפולש לגוף נכרת והושאר רק החלק היודע לקשור את הנוגדן למעטפת תאי הדם (לימפוציטים) שהם תאי הדלקת.

המרכיב השני

החומר המזהה TNFα וקושר אותו, ושונה בכל התרופות הביולגיות:

אנברל – חלבון דמוי הקולטן הטבעי של TNFα המיוצר במעבדה באופן סינתטי

רמיקיד נוגדנים נגד TNFα שהופקו מעכברים

הומירה נוגדנים נגד TNFα שהופקו

תופעות הלוואי היותר שכיחות

מלאות בבטן, כאבי שרירים, שיעול, צרידות, נוזלים באוזן תיכונה, גזים בבטן, סחרחורת, איבוד קול, כאבי גב או מותן, גודש באף או באוזן, כאב ורגישות סביב העיניים, נשימה מהירה ושטחית, נזלת,  צמרמורת, עיניים שקועות, צמא, נדודי שינה עור חם או מכווץ.

תופעות לוואי לא שכיחות

חום, אי שקט, חוסר ריכוז, עייפות עילפון, דיכאון, שינויים, במצב הרוח, חרדות, פצעים בעור לא מגלידים, דימום מאף או חניכיים, פגיעה בראיה, נפיחות בגפיים, שתן עכור, שברים בעצמות, שינויים בנקודות חן, גרד בעור, שינוי בצבע העור, פצעים בעור או בריריות הפה, שיעול דמי, נשימה רעשנית, הפחתה במתן שתן, תכיפות או דחיפות במתן שתן, נשירת שיער, כיווצי שרירים, הזעות ליליות, ירידה בלחץ הדם, קצב לב לא סדיר, תחושת נימול בידיים או רגליים, פריחה, פרכוסים, דיבור לא ברור, ריח רע מהפה, ירידה בתיאבון, בחילות, ירידה במשקל, קשיי בליעה, כאב גרון, צואה שחורה, נפיחות בבלוטות לימפה, נפיחות וריד הצוואר, דימום ויסתי או הפרשות מנרתיק.

אזהרת מינהל המזון והתרופות האמריקני

כשלושים מקרים של סרטן אירעו בילדים המטופלים בתרופות נוגדות TNF בכל העולם במהלך 10 השנים האחרונות. מדובר בחולים המטופלים במקביל עם תרופות ציטוטוקסיות נוספות לדלקת מפרקים של ילדים מחלת קרון ומחלות אוטו-אימוניו אחרות. כמחצית מהמקרים היו עם לימפומות. שכיחות סרטן בילדים הוא סביב 1:7000 ילדים. הסיכוי לכן הוא שמתוך 200,000 ילדים 30 יחלו בסרטן ללא קשר לטיפול. לא ידועים נתונים מתוך כמה ילדים מטופלים נמצאו 30 מקרים אלו ולכן עדיין אין נתונים מובהקים על עליה בשכיחות מקרי סרטן בקרב המטופלים. לאור זאת FDA  הוציא אזהרה בלבד.

עד כה לא דווח אף מקרה בילדים הנוטלים הומירה.

סטרואידים

הטיפול בסטרואידים

סטרואידים הם קבוצה של תרופות הדומות להורמון הקורטיזון המופרש בגוף. התרופות בהם אנו הן תכשירים סינטטיים בעלי עוצמה ואורך פעולה ארוכים בהרבה מזה של הסטרואידים מופיעים במספר רב של תכשירים תחת שמות שונים;

פרדניזון, אולטרקורטן, מטיל פרדניזולון, הדרוקורטיזון, צלסטון, קנאלוג וכו’.

פעילותם מורכבת ומגוונת, ומטרתם להחליש או לדכא את הדלקת בגוף. אין בה כדי לרפא ופעילותם קצרה יחסית. האפקט בדרך כלל מהיר עם ירידה בנפיחות המפרקים ושיכוך הכאב. אין בהם היכולת למנוע הרס המפרק, אף שהדלקת  שוככת, למעט המקרים בו הם מוזרקים ישירות למפרקים.

קורטיזול הוא הורמון של בוקר, ועל כן ,למעט מקרים שניתנה הנחייה לתת יותר מפעם ביום, יש לקחת אותו מוקדם בבוקר. רצוי לא לקחת על ”בטן ריקה” כדי למנוע גירוי של הקיבה. בשימוש ממושך מומלץ להוסיף לטיפול חומרים סותרי חומצה או אחרים להגן על הקיבה.

אזהרה

1. יש לקחת בדיוק את המינון המומלץ על ידי הרופא ולא לשנות ללא התייעצות.

2. אין להפסיק את התרופה ללא התייעצות עם רופאך.

עם שימוש ממושך בסטרואידים (>10) ימים, חל דיכוי של הפרשת הקורטיזול בגוף, ואין להפסיק את הטיפול בבת אחת, אלא לרדת במינון בהדרגה על פי הנחיית הרופא.

תופעות לוואי

להלן רשימה של תופעות הלוואי היותר שכיחות הנגרמות בשימוש ממושך בסטרואידים. יש לזכור שהתופעות תלויות במינון ובמשך השימוש, ושונות מילד לילד:

    • עליה במשקל, צבירת נוזלים, התעגלות ונפיחות בלחיים; פרצוף ”ירח”¨
    • אקנה, שיעור יתר, סימני ”מתיחה” של  העור
    • כאבי בטן, בחילה, צרבת
    • דם  או צואה שחורה כזפת
    • רגישות לזיהומים
    • דלדול בסמיכות העצמות; כאבי גב
    • האטה בגדילה
    • עליה ברמת הסוכר בדם
    • טשטוש ראיה, קטרקטות
    • הפרעות שינה, דיכאון, שינויי מצב רוח
  • שינוי במחזור הוסת

הזרקה תוך מפרקית של סטרואידים 

הזרקה של סטרואידים לתוך המפרק נועדה לדכא את הדלקת בתוך המפרק. החומר המוזרק הוא תכשיר סינתטי הדומה לקורטיזון, שהוא הורמון טבעי המופרש בגוף. ההבדל הוא בעוצמה ובאורך הפעולה של התכשיר הסינתטי, שהם פי כמה יותר פעילים, ומתפרקים לאיטם במשך מספר שבועות.

היתרון הגדול בהזרקה הוא האפקט המידי על הדלקת הנפיחות והכאבים חולפים תוך מספר ימים, משך הזמן הממושך שאפשר להשיג רגיעה בדלקת, והאפשרות לרדת או אפילו להפסיק בטיפול התרופתי דרך הפה. החומר המוזרק כמעט שאינו נספג לגוף ונשאר במפרק המוזרק בלבד.

ההזרקה נמשכת מספר דקות בלבד. בילדים היותר גדולים, מעל גיל 6 שנים, נהוג לבצע את ההזרקה בהרדמה מקומית בלבד. בילדים קטנים אנו מעדיפים ל”הרגיע ” את הילדים על ידי תרופות מרדימות ומשככות כאבים כדי להקטין ככל האפשר את הטראומה. ההזרקה כשלעצמה איננה מכאיבה במיוחד. לאחר ההזרקה מומלצת מנוחה עד למחרת – ולהימנע ככל האפשר מדריכה על הרגל (כשמדובר  במפרקים של  פלג  גוף  תחתון).

אין ערובה מלאה שההזרקה אכן תצליח. אך במרבית המכריעה של המקרים ניתן לצפות בירידה של הנפיחות והעלמות הכאבים כבר לאחר 24-48 שעות. ניתן לחזור על ההזרקה במידת הצורך, לאותו מפרק, לאחר מספר חודשים. היות ומחלת המפרקים בילדים מתאפיינת בהתלקחות ונסיגה ספונטאנית, יתכן שלאחר הזרקה בודדת ניתן להשיג רגיעה לשנה ואף יותר.

תופעות לוואי

תופעות הלוואי להזרקת סטרואידים לתוך המפרקים הן נדירות ביותר, ובילדים אף יותר.

תתכן החמרת הכאב במפרק ביום ההזרקה, עם החלשות ההשפעה של חומרי ההרדמה שהוזרקו לתוך המפרק עם הסטרואידים. זה בד”כ קורה 4-2 שעות לאחר ההזרקה. אקמול וקומפרסים קרים יכולים לעזור.

לעיתים מעט מהחומר דולף לרקמה סביב המפרק ועלול לגרום לשקיעה קלה של העור במקום ההזרקה. התופעה לא משמעותית ועם הזמן נעלמת. כדי למנוע אותה אנו שוטפים את המחט עם אחר לאחר ההזרקה ולפני שליפתה מהמפרק, וממליצים מנוחה במשך שארית היום כדי למנוע ”דליפה” של החומר מהמפרק.

החדרה של חיידקים למפרק בעת הפעולה היא מאוד לא שכיחה (<1:100,000) הזרקות, ואנו משתדלים לבצע את ההזרקה בטכניקה מאוד מבוקרת וסטרילית. במידה ומופיעים כאבים עזים, אודם, נפיחות, חום מקומי ועליה בחום הגוף; יש לחזור מיד כדי להתחיל בטיפול אנטיביוטי מתאים.

פיסיותרפיה, מדוע היא חשובה?

חלל המפרק המצוי בין שתי עצמות מוקף בקופסית. את הקופסית מצפה מבפנים שכבה דקה של רקמה הנקראת סינוביום או סינוביה. רקמה זו מייצרת נוזל מיוחד ה”משמן” את המפרק מבפנים ומספק לסחוס המצפה את העצם את המזון והחמצן שהוא זקוק לו. הסחוס נועד לאפשר תנועה חלקה ללא שפשוף של העצמות, אחת על גבי השניה. בדלקת מפרקים הסינוביה מודלקת, מייצרת בכמות גדולה, מתעבה וגורמת להתנפחות המפרק. כשהדלקת ממושכת, הסינוביה המעובה והמודלקת פולשת לתוך הסחוס והעצם והורסת אותם נוקבת בהם חורים.

הדלקת במפרק אם כן מתחילה מעין מעגל קסמים שבו הכאב גורם להגבלת תנועה  במפרק, וכתוצאה הילד נמנע מלהפעיל את המפרק הכואב, נוצר עיוות בצורת המפרק, בעצמו לשימוש לא נכון במפרק ומחמיר את העיוות.

כדי למנוע ולהתגבר על בעיה זו יש לעזור לסלק את הכאב על ידי שיכוך הדלקת בעזרת תרופות, ולהקפיד להפעיל את המפרק בצורה נכונה כדי למנוע התפתחות עיוותים. לפיסיותרפיה חשיבות עליונה אם נסמוך רק על התרופות, עיוות המפרקים הוא כמעט בלתי נמנע.

מטרות הטיפול

לכל ילד מחלה שונה, בעיות ותופעות שונות, המצריכים התייחסות וטיפול שונים. ככלל אנו מציבים לעצמנו מספר כללים על פיהם יש לקבוע את הטיפול בילדכם:

    • להמשיך בבית ספר רגיל ללא כל הגבלות
    • לרכוש חברים למרות המחלה
    • להשיג גדילה, פעילות חברתית והתפתחות ככל הילדים
    • להשיג או להחזיר טווח תנועה מלא של כל המפרקים
    • קבלה ”נפשית” של המגבלות הפיסיות
  • קבלת אחריות על עצמם ועל חייהם